Реферат: Повреждение нервов, сосудов и кожи кисти и инфекция кисти

Классическим проявлением синдрома является мучительная боль (часто не уменьшающаяся при введении морфина) в мышцах предплечья. Она может уменьшаться на поздней стадии синдрома. Интенсивная боль в предплечье должна вызывать у врача не меньшее беспокойство, чем у больного. Пассивное сжатие пальцев обусловливает сильную боль в мышцах предплечья. Пульс может отсутствовать, но чаще он определяется, и кожное кровоснабжение нередко не ухудшается. Пациент может жаловаться на специфическую анестезию (в форме перчатки—чулка). Жалобы не имеют истерического характера, но связаны с ишемией.

При подозрении на надвигающуюся контрактуру Фолькманна следует срочно вызвать хирурга, способного провести полную декомпрессию предплечья. Для гибели ишемизированной мышцы достаточно лишь нескольких часов.

4. ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЖИ

Ампутация кончика пальца

В период ранней реабилитации кисти, прежде всего, необходимо ее безболезненное закрытие прочным кожным лоскутом. Усовершенствованные новые лоскуты на ножке, описанные для таких повреждений, как правило, не находят здесь применения; там, где они используются, восстановление лучше всего производить в операционной. За некоторым исключением, наиболее быстрая реабилитация при повреждении кончиков пальцев наблюдается при свободной пересадке кожного лоскута. Если рана не очищена самым тщательным образом, пересадку кожного лоскута лучше отложить на 3—5 дней, пока не произойдет ее самоочищения при смене повязок и не будет получен достаточный гемостаз, чтобы лоскут не был приподнят гематомой. Полученные и пересаженные в операционной донорские лоскуты обычно имеют прекрасное качество и дают самый высокий процент приживления. Лишь в редких случаях, когда пересадка простого кожного лоскута оказывается неэффективной, позднее производится пересадка лоскута на ножке.

У маленьких детей (до 5 лет) ампутация кончика пальца (не боле 0,5—0,75 см) не требует пересадки кожи. В таких случаях рана обычно хорошо заживает при регулярной смене повязок (каждые 3—5 дней).

Лучше вообще воздерживаться от пришивания полностью ампутированного кончика пальца. У взрослых поврежденный кончик пальца обычно не приживается вследствие инфицирования раны и достижение первоначальной цели — подвижный палец с зажившей раной и быстрым восстановлением функции — отодвигается. У детей отсроченная пересадка кожи дает наилучшие результаты.

Частичная ампутация

Частичное отсечение пальца на жизнеспособном мостике кожи ладонной поверхности часто приводит к появлению "хлопающей двери" на пальце. Ногтевая пластинка, оторванная от борозды, препятствует восстановлению целостности кости и (или) мягких тканей. Это можно устранить иссечением краев рваной раны на проксимальном конце ногтя (новый ноготь вырастет через 3 месяца) и восстановлением ногтевого ложа при его сшивании кетгутом № 6—0.

5. ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КИСТИ

Гнойная инфекция представляет серьезную угрозу для функции кисти. Даже тривиальная инфекция в области кисти у пациента, страдающего диабетом, является потенциально жизнеугрожающей. Лечение состоит в раннем назначении соответствующих антибиотиков и оперативном пособии с дренированием абсцесса (при его наличии). До получения результатов бактериологического исследования всегда назначается пенициллиназарезистентный антибиотик. Ампициллин является неприемлемым антибиотиком при лечении гнойной инфекции кисти. Приподнятое положение кисти и ее иммобилизация в функциональном положении в сочетании с внутривенной антибиотикотерапией часто приводит к ликвидации инфекции в течение 24—48 часов. Если по истечении этого времени наблюдается образование абсцесса, то необходимо его вскрыть и дренировать.

Разрезы и дренирование в области кисти всегда проводится по принятым линиям кожной инцизии. Кроме того, клиновидное иссечение кожи ладони уменьшит отек; рана остается открытой, а дренирование свободным. Разрезы, проведенные по соответствующим линимям, быстро заживают без образования излишних рубцов, особенно на ладонной стороне.

Паронихия

В отсутствие признаков значительного нагноения дренирование абсцесса при паронихии не проводится. Абсцесс рассасывается при возвышенном положении кисти, введении антибиотиков и назначении теплых ванночек (по 5—10 минут каждая в течение 5—6 дней, если кисть у пациента в обычном положении. При наличии гноя (но не под ногтем) эллиптическое (полулунная форма) рассечение тканей обеспечивает и дренирование и быстрое заживление. Более обширный абсцесс под ногтевой пластинкой лучше всего дренировать при удалении всего ногтя или его части.

Панариций

Панариций — это крайне болезненное воспаление, которое может возникнуть после прокалывания раны в мягких тканях кончика пальца. Нередко пациент сообщает о занозе в пальце, которая затем удалялась иголкой. Адекватное дренирование требует знания анатомии мягких тканей пальца. Последние представляют собой анатомо-функциональную структуру, включающую волокнистую и жировую ткань, во многом напоминающую грейпфрут; фиброзные перегородки в дистальной фаланге имеют радиальное направление и идут от кости к коже. Хотя существует множество различных способов дренирования панариция, большинство осложнений возникает из-за неадекватного дренирования.

Особого внимания требует проведение разреза непосредственно под краем ногтя, так как смещение разреза лишь на 2— 3 мм в ладонную сторону приводит к образованию струпа и болезненного рубца.

Разрез проводится при регионарной анестезии (блокада в области пальца или запястья); для хорошего обзора раны и предупреждения кровотечения необходимо наложение жгута. После завершения инцизии под подушечку пальца (с ладонной стороны) иногда подкладывается ватный валик, а на разрез можно поместить неприлипаюшую (например, ксероформную) марлю. Марлю снимают через 5 дней; после этого пациент может начать применение ванночек для пальца. Необходимы также антибиотикотерапия и придание кисти возвышенного положения.

Инфицированные укусы (человека)

Причиной такого повреждения обычно является удар кулаком по зубам в некоторых "боксерских" поединках. При наличии разрыва или какого-либо иного повреждения в области кисти следует заподозрить укус человека, поскольку пациенты в таких случаях часто описывают неправдоподобные обстоятельства травмы.

Рану необходимо раскрыть, обильно промыть и не зашивать ее. Затем следует наложить лонгету при согнутой в пястно-фаланговом сочленении кисти, что обеспечит дренирование этих суставов. Близость кожных покровов к костям пястно-фалангового сустава обусловливает уязвимость последнего к внедрению бактерий, а влажная аваскулярная среда способствует росту случайной микрофлоры из полости рта. Большинство гнойных инфекций поддается терапии пенициллином.

Тендовагинит сухожилия сгибателей и подкожная инфекция кисти

Тендовагинит сухожилия сгибателя наблюдается нечасто, однако, это весьма серьезная патология, приводящая к расстройству и разрушению тонкого механизма сухожилия сгибателя.

Kanavel выделяет 3 главных признака тендовагинита.

1. Напряжение влагалища и ограничение подвижности сгибателя.

2. Согнутое положение пальца (так как замкнутое пространство растягивается гноем, палец устанавливается в согнутом положении).

3. Боль при пассивном разгибании пальца, в большей степени у его основания.

Эти признаки помогают отличить истинный тендовагинит сгибателя от наиболее часто встречающегося подкожного нагноения. В случае неопределенности указанных признаков пациент госпитализируется для проведения внутривенной антибиотикотерапии, иммобилизации кисти и обеспечении ей полного покоя в приподнятом положении. При наличии всех трех признаков производится срочная инцизия с дренированием гнойника в операционной, а при пальпируемом уплотнении у основания пальца дренируется и синовиальное влагалище сухожилия.

Нагноение в области глубокого ладонного пространства

Воспаление и нагноение в области глубокого ладонного пространства, к счастью, редки. Они характеризуются отеком и болезненностью в области ладони. Отток лимфы с ладонной стороны направлен к тыльной поверхности, так что отек выражен на тыльной стороне кисти. Поэтому всегда следует проверить ладони пациента на наличие абсцесса. Лечение состоит в хирургическом дренировании абсцесса и проведении внутривенной антибиотикотерапии.

6. ИНЪЕКЦИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ

Повреждения вследствие воздействия масла (под высоким давлением) или красителей наиболее завуалированы (в сравнении с другими повреждениями кисти) и разрушительны по своему действию. Небольшая (1—3 мм) ранка на пальце — это все, что появляется сразу же после травмы. Однако инъецированная жидкость распространяется по пути наименьшего сопротивления вглубь, к сухожильному влагалищу. Растворители красок пагубно воздействуют на нежные и чувствительные ткани, окружающие сухожилие сгибателя. Лечение такого повреждения требует участия хирурга, компетентного в вопросах декомпрессии кисти (и, в частности, пальцев), однако прежде оно должно быть распознано врачом ОНП как истинно неотложное состояние.

7. РЕИМПЛАНТАЦИЯ