Реферат: Повреждения средостения и острый медиастинит

При септицемии иногда наблюдается попадание инфекции в средостение гематогенным или лимфогенным путем, из отдаленных гнойных очагов.

Этиология медиастинита может быть связана как с аэробной, так и с анаэробной микрофлорой. При остром медиастините преобладает аэробная грамотрицательная (Pseudomonasaeruginosa, Proteusspp., Neisseria) и неклостридиальная анаэробная микрофлора (Bacteroidesspp, Fusobacteriumspp, Peptococcusspp, Veillonellaspp и др.), реже встречается аэробная грам-положительная микрофлора (Streptococcusepidermidis, Staphylococcusaureus).

В начале заболевания превалирование того или иного вида микроорганизмов до определенной степени связано с причиной медиастинита. В настоящее время большое значение придается неспорообразующим анаэробным бактериям, особенно характерным для медиастинитов, связанных с распространением книзу одонтогенных флегмон шеи. При этом в средостении наступает процесс гнилостно-некротического воспаления и иногда газообразования.

В зависимости от характера воспалительного процесса различают: серозный, гнойный и гнилостно-некротический (анаэробный) медиатинит.

По клиническому течению могут быть молниеносная, острая и под острая формы медиастинита; возможен переход в хроническую форму.

По локализации острый медиастинит может быть преимущественно передневерхним или задневерхним, передненижним или задненижним и тотальный, с вовлечением всех отделов средостения.

Клиническая картина острого медиастинита, особенно вызванного перфорацией пищевода, характеризуется быстрым началом заболевания и появлением недомогания, лихорадки с ознобом, боли в груди, одышки, возбуждения или прострации, тахикардии и артериальной гипотензии. Возможен септический синдром как проявление тяжелой системной инфекции и интоксикации с летальным исходом в течение первых-вторых суток от начала заболевания. Такая молниеносная форма острого медиастинита связана с угнетением иммунной системы больного и наличием неспорообразующей анаэробной инфекции.

Клинические проявления острого медиастинита нередко зависят от характера первоначального поражения и локализации воспалительного процесса внутри средостения. Так, боль в области нижней части шеи и за грудиной связана с медиастинитом в передневерхнем отделе. При низкой локализации воспалительного процесса, например, при перфорации дистальной части пищевода, боль локализуется преимущественно в эпигастрии и спине. Могут наблюдаться болезненность и симптомы раздражения брюшины в верхней части живота, симулирующие картину острого заболевания органов брюшной полости. Иногда боль отмечается в левой или правой половинах груди, особенно при вовлечении в воспалительный процесс париетальной плевры. В некоторых случаях боль в спине может превалировать. В результате перфорации пищевода, нарушения целости трахеи и бронхов и анаэробного характера инфекции возникает пневмомедиастинум и подкожная эмфизема шеи и лица, передней грудной стенки. Острая дыхательная недостаточность обычно указывает на выпот в плевральной полости или пиопневмоторакс. У части больных пальпаторно определяется отек, болезненность и крепитация в нижней части шеи, в яремной ямке, в области грудины.

Клинический анализ крови выявляет лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Рентгенологическая картина вначале может быть нормальной, затем, как правило, происходит расширение тени средостения. Нередко обнаруживается появление газа в средостении (пневмомедиастинум), выпот в плевральной полости. Диагностика повреждений пищевода основывается на данных рентгенологического и эндоскопического методов исследования. При повреждении трахеи и бронхов показана трахеобронхоскопия. Для более точной оценки наступивших изменений в средостении используется компьютерная томография грудной клетки.

Своевременная диагностика медиастинита после операции и травм груди может представлять определенные трудности в связи с тяжелым общим состоянием больных, которое затушевывает картину. Всегда следует помнить о возможности развития острого гнойного медиастинита после диагностических и оперативных вмешательств на пищеводе, трахее и бронхах, на сердце и других органах и структурах средостения, а также травм и различных заболеваниях шеи и органов грудной полости.

При остром медиастините возможно развитие инфекционно-токсического шока, септицемии, полиорганной недостаточности, гнойного перикардита, эмпиемы плевры, кровотечений из крупных сосудов средостения, пищеводно-трахеалыюго или пищеводно-бронхиального свища.

Лечение больных острым медиастинитом осуществляется в зависимости от сложившейся клинической ситуации. В целом, необходимо руководствоваться следующими принципами: раннее оперативное вмешательство, адекватная антимикробная и дезинтоксикационная терапия.

Хирургическое лечение должно быть направлено на устранение первичного поражения с целью предупреждения дальнейшей контаминации средостения, санирование и дренирование очага воспаления. При крайне тяжелом состоянии больного вначале проводится кратковременная интенсивная терапия, а затем операция.

При ограниченном или тотальном медиастините без повреждения пищевода производится только вскрытие и наружное дренирование очага гнойного воспаления. При выполнении операции используют различные доступы в зависимости от преимущественной локализации воспалительного процесса: 1) в верхнем отделе средостения, как передней, так и задней его части применяется шейно-медиастинальный доступ; 2) в нижней части переднего отдела средостения – передний внебрюшинно-медиастинальный; 3) на протяжении всего переднего средостения – шейно-медиастинальный и передний внебрюшинно-медиастинальный; 4) в нижней части заднего средостения – лапаротомный чрездиафрагмальный; 5) при поражении всего средостения – торакотомический чрезплевральный с широким рассечением медиастинальной плевры. Внеплевральная парастернальная медиастинотомия по Маделунгу и задняя по И.И. Насилову в настоящее время используются редко.

При послеоперационных передних медиастинитах осуществляется рестернотомия, иссечение некротизированных тканей, включая грудину и даже хрящи прилежащих ребер. При необходимости раны передней грудной стенки и средостения укрывают лоскутом большого сальника на сосудистой ножке, перемещенного из брюшной полости, или мышечным лоскутом, что способствует купированию воспаления и более быстрому заживлению. Рана дренируется и зашивается.

При наличии перфорации шейного или грудного отделов пищевода выполнение только различных дренирующих операций недостаточно, так как содержимое пищевода и желудка будет поступать в средостение. Операция может быть завершена ушиванием дефекта ранее интактного пищевода в течение первых 6–12 часов и, как правило, не позднее первых суток с момента повреждения, при отсутствии флегмонозно-некротических изменений его стенки.

В более поздние сроки при развитии флегмоны шеи, гнойного медистинита и плеврита, сепсиса при прежде непораженном пищеводе могут быть произведены следующие операции: 1) наружное дренирование области повреждения в надежде на формирование пищеводного свища с последующим его спонтанным заживлением или закрытием оперативным путем; 2) при перфорациях грудного отдела пищевода возможно временное наложение гастростомы, лигатуры или тесьмы на пищевод дистальнее дефекта и формирование шейной эзофагостомы, в результате чего происходит декомпрессия верхней части пищевода, устраняется желудочно-пищеводный рефлюкс и предупреждается поступление содержимого пищевода и желудка в средостение; 3) дренирование пищевода через перфорационное отверстие Т-образной трубкой; 4) в исключительных случаях при обширном повреждении грудного отдела пищевода (травма, инородное тело, химический ожог и др.) возможна его резекция с формированием шейной эзофагостомы и гастростомы.

При остром медиастините, который вызван перфорацией пищевода вследствие распада обтурирующей раковой опухоли, может быть выполнена резекция грудного отдела пищевода также с наложением эзофаго- и гастростомы. Позднее выполняется реконструктивная операция, в результате которой удаленный пищевод заменяется желудочным или кишечным трансплантатом.

Во всех случаях производится адекватное дренирование средостения, как правило, двухпросветным мягким дренажом, а также плевральной полости при наличии в ней выпота или газа. Через дренажные трубки осуществляется промывание гнойного очага антисептическими растворами с постоянной аспирацией промывных вод и экссудата.

Консервативное лечение острого медиастинита допустимо в исключительных случаях, когда в стенке пищевода имеется незначительный дефект (до 0,5 см) при небольшом затеке контрастного вещества за контуры пищевода (до 2 см), серозное воспаление носит ограниченный характер и не сопровождается интоксикацией. Требуется тщательное наблюдение за больным, чтобы при прогрессировапии воспалительного процесса можно было своевременно выполнить медиастинотомию.

Антибактериальная терапия должна быть начата немедленно при малейшем подозрении на острый медиастинит до идентификации возбудителя, а затем продолжена с учетом данных бактериологического исследования.

После дренирования и санирования гнойного очага средостения, при наличии показаний, проводится детоксикация организма с помощью обменного плазмафереза. Гиповолемия и возможные электролитные нарушения корригируются внутривенным введением соответствующих инфузионных сред. Необходимо сбалансированное, по возможности, энтеральное питание – через рот или назогастральный зонд при неповрежденном пищеводе, либо через гастро- или энтеростому, либо парентеральным способом. При своевременно начатом и адекватном лечении у большинства больных наступает выздоровление, однако летальность остается высокой (более 20%).

Литература

1. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей /Под ред. Н.Р. Палеева. – М., 1989.

2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонэктомия. – М.: Медицина, 2003.

3. Розенштраух Л.С, Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. – М.: Медицина, 2007.

4. Руководство по легочной хирургии. – Л.: Медицина, 1989.