Реферат: Поврежденния внепеченочных желчных протоков
Очень важный момент: в классификации следовало бы указать, когда ПЖП было диагностировано — во время операции или в послеоперационном периоде, так как это определяет подход к хирургическому лечению, а также выделить повреждение ОЖП с желчеистечением в брюшную полость (перитонит).
Важно также разделить повреждения ОЖП на ранние («свежие»), выявленные во время первой операции или в первые дни п/о периода, и поздние, выявленные в отдаленные сроки после первой и нередко последующих операций, к которым относятся рубцовые стриктуры желчных протоков.
В измененном виде классификация могла бы выглядеть следующим образом (Э.И. Гальперин, 2004 г.):
Ранние («свежие») ПЖП.
I. По тяжести повреждения и характеру желчеистечения.
Тип А - желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей.
Тип В - большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с- или без сопутствующих желчных стриктур.
Тип С - непроходимость ОЖП и печеночных протоков из-за их перевязки или клипирования.
Тип D- полное пересечение ОЖП с- или без его парциального иссечения.
Тип Е - повреждение ОЖП с желчеистечением наружу и в брюшную полость (перитонит).
II. По времени распознавания повреждения.
1. Повреждения, распознанные во время операции.
2. Повреждения, распознанные в послеоперационном периоде.
Приведенные добавления важны, так как во многом определяют способ хирургического лечения.
Диагностика
Диагностика ПЖП зависит от того, замечено ли повреждение во время операции или оно заподозрено в п/о периоде.
При замеченном повреждении во время открытой операции ХЭ (маркер - появление желчи в области ОЖП) необходимо уточнить место повреждения, его характер (пристеночное, пересечение, иссечение сегмента), диаметр ОЖП, толщину его стенки. При необходимости следует провести зондирование места повреждения, а также холангиографию на операционном столе, используя раневое отверстие. Все эти данные необходимы для принятия решения о дальнейшей тактике.
При ЛХЭ, если не планируется эндоскопическое введение стента, закрывающего поврежденную стенку изнутри, следует перейти на открытую операцию и провести описанную выше визуальную диагностику.
При незамеченном во время операции повреждении и желчеистечении в п/о периоде (без перитонита) следует выполнить УЗИ для обнаружения скопления желчи в брюшной полости и состояния вне- и внутрипеченочных желчных протоков, контрастную фистулографию для определения характера и локализации повреждения, а в недостаточно ясных случаях - ЭРХГ или чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ).
При развитии желтухи и отсутствии желчеистечения следует, прежде всего, думать о перевязке или клипировании ОЖП. Для диагностики нужно выполнить УЗИ и определить, расширены ли ОЖП и внутрипеченочные протоки, и на каком уровне расположено препятствие желчеоттоку. Диагноз перевязки протока желательно подтвердить ЭРХГ или ЧЧХГ. При наличии желтухи и, особенно, холангита, необходимо иметь данные о биохимических изменениях печени, а также функции других органов.
Принципы лечения
Если травматические повреждения ОЖП замечены во время операции, следует поступить следующим образом:
1. Краевое ранение ОЖП небольшого размера. Следует закончить проведение ХЭ, т. к. после удаления ЖП значительно улучшается видимость и облегчается доступ к ОЖП. Необходимо повторно осмотреть область повреждения, оценить соотношение раны протока с его диаметром и наложить 1-2 прецизионных шва проленовой или викриловой нитью 5/0 -6/0. Если пузырный проток доступен, в него следует ввести иглу-канюлю и наполнить проток физиологическим раствором для проверки герметичности швов ОЖП. При отсутствии герметичности наложить дополнительный шов. Операцию следует закончить подведением дренажа к месту повреждения.
2. Повреждение ОЖП на половину его диаметра. Необходимо закончить выполнение ХЭ, ввести Т-образный дренаж через отдельное отверстие в холедохе так, чтобы его верхняя бранша проходила через поврежденную проксимальную часть протока. На дренаже ушить место повреждения отдельными прецизионными швами проленовой или викриловой нитью 5/0-6/0. К месту введения Т-образного дренажа и к месту повреждения протока подвести дренажные трубки. Т-образный дренаж следует держать не менее 6 мес, перекрыв горизонтальное колено трубки после восстановления тока желчи по ОЖП.
3. Полное пересечение или иссечение ОЖП. Действия хирурга зависят от нескольких факторов.
I вариант: пересечен тонкостенный проток, диаметром менее 4 мм, опытный хирург, хорошо владеющий техникой наложения желчных анастомозов, отсутствует или нет необходимого шовного материала (пролен, викрил и др.). В такой ситуации 'более правильным будет провести двухэтапное лечение (во время операции выполнить наружное дренирование протока, отложив реконструктивный этап вмешательства на 2-3 мес.)
II вариант: стенка иссеченного протока достаточной толщины, диаметр более 4-5 мм, имеются опытный хирург и необходимый шовный материал. Реконструктивная операция может быть проведена в момент первой операции.
Желание хирурга восстановить непрерывность желчного протока вполне объяснимо, однако это делать нежелательно - вероятность образования рубцовой стриктуры после билиобилиарного анастомоза очень велика (70-100%, по данным зарубежных авторов). Основные факторы, способствующие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов протока, небольшой диаметр протоков (если не было предшествующей желчной гипертензии), нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте ОЖП, т. к. гепатикохоледох имеет аксиллярный тип кровоснабжения.
Более целесообразно сформировать билиодигестивный анастомоз не с ДПК, а с сегментом тощей кишки длиной 80 см, выключенным по