Реферат: Предиктори порушень ритму серця у юнаків допризивного віку з пролапсом мітрального клапана
Предмет дослідження: порушення ритму серця у підлітків з пролапсом мітрального клапана І ступеня та причини їх розвитку.
Методи дослідження: клініко-лабораторні (скарги, об’єктивний статус, електролітний баланс крові), інструментальні (ЕКГ у спокої, велоергометрія, добове моніторування ЕКГ, кардіоінтервалографія з кліноортостатичною пробою, ехокардіографія з доплерехокардіографією серця).
Наукова новизна отриманих результатів. В результаті проведених досліджень розроблено алгоритми прогнозу появи аритмій у юнаків допризивного віку з ПМК, які ґрунтуються на аналізі та співставленні факторів ризику розвитку аритмій у даної категорії пацієнтів. Доведено, що жоден з факторів ризику не є самостійним предиктором, лише наявність комплексу змін, а саме: зовнішніх стигм дизембріогенезу, міксоматозної дегенерації стулок мітрального клапана, поперечних хорд лівого шлуночка, аномальної тракції папілярних м’язів, зменшення кількості магнію та калію в крові, дисфункції вегетативної нервової системи визначає загрозу виникнення порушень ритму серця. Встановлено, що у юнаків із ПМК та порушеннями ритму серця відбувається активація всіх відділів ВНС, яка призводить до посилення тонусу міокарда і формування його гіперфункції.
Вперше визначено морфофункціональні особливості серця та судин в залежності від ступеня важкості аритмій. Встановлено схильність до зростання скоротливої здатності та гіперфункції міокарда з напруженням функціональних можливостей серця та судин у хворих з ПМК та небезпечними аритміями, із схильністю до появи аномального типу трансмітрального кровотоку, який може призводити до раннього формування діастолічної дисфункції серця в майбутньому.
Встановлено, що гіпомагніємія та дисфункція вегетативної нервової системи є провідними механізмами в розвитку аритмій. На основі проведених досліджень розроблено алгоритми прогнозу розвитку аритмогенних ускладнень у пацієнтів молодого віку із ПМК.
По матеріалам дисертації одержано деклараційний патент України на винахід UA № 23520 U від 25.05.2007 р. „Спосіб діагностики вегетативних дисфункцій у підлітків чоловічої статі з пролапсом мітрального клапана ”
Практичне значення одержаних результатів . Вперше, на основі комплексного обстеження юнаків з ПМК, удосконалено стандарти обстеження даної категорії пацієнтів. Розроблено алгоритми прогнозу розвитку аритмогенних ускладнень. Виділено групи хворих з різним ступенем ризику розвитку аритмій, які потребують диференційованого підходу до впровадження профілактичних і лікувальних заходів індивідуально для кожного пацієнта. Доведено необхідність призначення підліткам із ПМК з високим ризиком розвитку аритмій препаратів магнію та вегетотропних засобів.
Основні результати дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, шпиталю військової частини Д 3024, м. Умань, міської клінічної лікарні № 8 м. Харкова, Закарпатському обласному кардіологічному диспансері, Севастопольській лікарні № 5 «Центр охорони здоров’я матері і дитини», Уманській міській лікарні.
Результати роботи використовуються в учбовому процесі на кафедрі підліткової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти лікарів, Луганському державному медичному університеті, Буковинському державному медичному університеті, на факультеті післядипломної освіти Ужгородського державного університету.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено патентно-інформаційний і літературний пошук, проаналізовано результати вітчизняних, зарубіжних авторів, написаний огляд літератури. С амостійно проведено основні клінічні, інструментальні дослідження, аналіз і статистична обробка отриманих результатів. По основним положенням підготовлено наукові праці до друку та написано глави дисертації, впроваджено отримані результати в практику охорони здоров’я.
Дисертанту належить ідея та оформлення деклараційного патенту України на винахід „Спосіб діагностики вегетативних дисфункцій у підлітків чоловічої статі з пролапсом мітрального клапана ” (Патент UA № 23520 Uвід 25.05.2007 р., бюл. № 7).
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи представлено на Конгресі педіатрів України (Київ, 2006 р.), Республіканській науково-практичній конференції: «Варіабельність артеріального тиску і серцевого ритму як фактори серцево-судинних ускладнень» (м. Полтава, 2005), науково-практичних конференціях молодих вчених ХМАПО: «Внесок молодих вчених в науку» (Харків, 2005), «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (2006), науково-практичній конференції ХДМУ «Сучасна педіатрія: проблеми та перспективи» (Харків, 2007 р.), на засіданні наукового товариства ревматологів (Харків, 2007).
Апробація дисертації була проведена на спільному засіданні кафедр підліткової медицини, педіатрії, поліклінічної педіатрії, загальної та педіатричної рентгенології ХМАПО та співробітників кардіоревматологічного відділення НДІ ОЗДП АМН України (протокол засідання № 10 від 28.11. 2007р)
Публікації. За матеріалами дисертаціїопубліковано 12 наукових праць, з них 5 статей – у наукових фахових виданнях, що входять до списків ВАК України.
Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 175 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, 6 розділів (огляд літератури, викладення загальної методики і основних методів дослідження, п’яти розділів власних досліджень), обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку 234 використаних джерел, з них 177 кирилицею та 57 латиницею. Текст ілюстровано 47 таблицями та 22 рисунками, виписками з історії хвороб, що складає 27 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт і методи дослідження . Вивчені результати клініко-лабораторних та інструментальних досліджень 103 юнаків 17 – 18 років з пролапсом мітрального клапана (ПМК), котрі знаходились на лікуванні в Обласній студентській лікарні. Контрольну групу склали 20 практично здорових юнаків.
Пацієнти були розподілені на ІІ групи в залежності від наявності порушень ритму серця. До першої групи ввійшло 59 юнаків з ПМК І ступеня без наявності порушень серцевого ритму, до ІІ групи - 44 пацієнта з порушеннями ритму серця. В залежності від важкості аритмій в ІІ групі були виділені ІІ А підгрупа - 30 хворих з прогностично безпечними порушеннями ритму серця (синусова тахікардія, брадикардія, поодинокі передсердні, шлуночкові екстрасистоли, міграція водія ритму) та ІІ Б підгрупа – 14 пацієнтів з прогностично небезпечними порушеннями ритму серця (часті передсердні екстрасистоли, шлуночкові екстрасистоли ІІ - IV градацій за Lоwn, пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, миготлива аритмія, складні порушення ритму серця – синдром слабкості синусового вузла).
Програма клінічного дослідження включала стандартне опитування (скарги, анамнези захворювання та життя), фізикальне, лабораторне дослідження (електроліти сироватки крові), електрокардіографію (ЕКГ), велоергометрію (ВЕМ), ультразвукове дослідження серця, включаючи доплер-ехокардіографію, добове моніторування ЕКГ, аналіз варіабельності серцевого ритму (при моніторуванні ЕКГ, кардіоінтервалографії з кліноортостатичною пробою).
Збір, оцінку, аналіз, співставлення результатів виконані за допомогою пакета статистичних програм «Biostat» для комп’ютера. Для оцінки вірогідності обчислень використовувся точний критерій Фішера, критерій кутового перетворення Фішера та критерій Стґюдента для малих вибірок.
Для виділення провідних факторів ризику розвитку порушень ритму серця у юнаків з ПМК за допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда–Генкіна були визначені прогностичні коефіцієнти (ПК) і інформативність показників (I), на основі яких розроблені алгоритми прогнозування появи аритмій.
Результати досліджень та їх обговорення. В результаті дослідження було встановлено, що зі зростанням важкості аритмій у юнаків з ПМК відбувались певні зміни в клінічних проявах захворювання. Так, відмічалось зменшення кількості пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання від І групи до ІІ Б підгрупи (71,19 ± 5,89 %, 36,66 ± 8,94 %, 21,42 ± 11,37 %, р<0,01). Кількість осіб зі скаргами на головний біль та запаморочення в групах не мали значної різниці.
Хворі з прогностично небезпечними порушеннями ритму серця частіше, ніж юнаки з прогностично безпечними аритміями та без них, скаржились на біль в ділянці серця, причому достовірність розбіжностей відбувалась між ІІ Б підгрупою та І групою (р<0,01).
Характер больового синдрому мав також відмінності в групах. Так, в І та ІІ А підгрупі пацієнти відмічали колючий біль в ділянці серця (75,00 ± 21,65% та 70,00 ±15,27 %, що достовірно частіше ніж в ІІ Б підгрупі спостереження (14,28 ± 14,28 %, р<0,03). У юнаків з прогностично небезпечними порушеннями серцевого ритму біль в ділянці серця мав поліморфний (давлючий, ниючий, колючий) характер (85,72 ± 14,28 %). В І та ІІА підгрупі відмічалось спонтанне виникнення болю в серці, і лише у 25,00 ± 25 % та у 30,00 ± 15,27 % випадків відповідно, виникнення кардіалгій провокувалось фізичним чи емоційним перевантаженням, а в ІІ Б підгрупі всі пацієнти акцентували увагу на фізичні і емоційні навантаження, як провокуючий фактор виникнення больового синдрому в ділянці серця (р<0,03). Такі пацієнти звертали увагу на локалізацію болю в проекції верхівки серця без іррадіації (100%, р<0,03).Біль носив короткочасний характер, зникав на фоні прийому седативних препаратів. В той же час в І групі пацієнти вказували на локалізацію болю у 75,00 ± 21,65 % випадків в точці Боткіна, який виникав спонтанно, зникав самостійно. В ІІАпідгрупі у 90,00 % біль локалізувався в проекції верхівки серця, виникаючи спонтанно у 70,00% випадків, мав короткочасний перебіг, зникав самостійно.
Не зважаючи на те, що у 42,72% пацієнтів виявлені різноманітні порушення ритму серця, лише 11% юнаків акцентували увагу на перебоях в роботі серця, з них в І групі 1,79 ± 1,73 %, в ІІА підгрупі – 20,00 ± 7,42 %, в ІІ Б підгрупі –28,57 ± 12,51 %. В групі хворих з прогностично небезпечними порушеннями ритму серця даний симптом зустрічався достовірно частіше, ніж в І групі (р< 0,03).
Виходячи з цього, при опитуванні необхідно відокремлювати групу хворих зі скаргами на кардіалгії та перебої в роботі серця для більш ретельного обстеження з метою виключення наявності порушень ритму серця, а в подальшому диференційованого підходу до профілактичних і лікувальних заходів, розробки плану диспансерного спостереження. Отримані дані являються також одним із ланцюгів індивідуального підходу щодо вибору обсягу фізичних навантажень.
При об’єктивному дослідженні юнаків з ПМК було виявлено наявність стигм дизембріогенезу (готичне піднебіння, гіпермобільність суглобів, гіпереластичність шкіри, арахнодактилію, астенічну статуру) у 23,3 ± 4,17 % випадків, причому - 42,8 ± 13,72 % в ІІ Б підгрупі проти 13,56 ± 4,46 % в І групі, р < 0,03. Частіше ці хворі мали понижену масу тіла, були астенічними, з недостатньо розвиненою підшкірно - жировою клітковиною та м’язами, що дає підстави думати про дезорганізацію сполучної тканини у такої групи пацієнтів на генетичному рівні.
Аналізуючи результати досліджень, акцентувалась увага на особливостях аускультативної симптоматики в різних групах. Так, при аускультації в І групі пізньосистолічний шум вислуховувався у 16,95 ± 4,88 % пацієнтів, в ІІ А підгрупі – 43,33 ± 9,05%, в ІІ Б підгрупі - 92,85 ± 7,15 %, що достовірно частіше, ніж в І групі та ІІ А підгрупі (р<0,03).
Місце вислуховування систолічного шуму також відрізнялось в групах: якщо в І та ІІ А підгрупі частіше шум вислуховувався в точці Боткіна (70,00 ± 15,27 %, 84,61 ± 10,42%), то у пацієнтів ІІ Б підгрупи систолічний шум можна було вислухати частіше на верхівці серця (69,23 ± 13,32 %).