Реферат: Проблема систематики в психиатрии историко-эпистемологический аспект
В 1975 г. была принята МКБ-9, которая не содержала радикальных изменений по сравнению со своей предшественницей, однако была дополнена глоссарием, явившимся результатом 6-летней работы психиатров из 62 стран.
Несмотря на всю громоздкость и эклектичность, МКБ-9 явилась важным шагом вперед в деле классификации и имела большое практическое значение для развивающихся международных исследований и выработки унифицированного диагноза. Ученых не смущало, что сама классификация основана на самых различных принципах, что в ней использовались весьма разнообразные по своей природе показатели (этиологические, симптоматологические, возрастные, поведенческие и др.). Считалось, что такой подход в дальнейшем будет способствовать переходу к многоосевой классификации, а это даст возможность осуществить максимально индивидуальный подход.
Принятие американской классификаци DSM-III, а затем DSM-III-R явилось основой для разработки последней Международной классификации МКБ-10 (V глава - психозы). Нельзя не отметить, что эта классификация принималась в особый исторический период, известный как "холодная война", и была не лишена авторитарности, так как вводилась под девизом устранения "вялотекущей шизофрении", якобы сконструированной в СССР в политических целях. При этом не принимались во внимание исторические реалии-выделение Э. Блейлером "латентной ши зофрении" еще в 1911 г., наличие американских работ о "псевдоневротической шизофрении" [30], описание К. Паскаль шизофрении с психастеноподобной и истероподобной симптоматикой.
Систематика в рамках МКБ-10 отличается, во-первых, тем, что по сравнению с МКБ-9 в ней в 3 раза большее количество дескрипторов. Данное обстоятельство придает ей своеобразный " инвентаризационный" характер. Кроме того, она, как и DSM-III эклектична и не следует строго нозологическому принципу, хотя и не исключает такие нозологические формы, как шизофрения, эпилепсия. Однако наряду с рубрикой "шизофрения" в ней имеется и рубрика "шизотипические расстройства", определение которых весьма неопределенно, и подчас трудно провести границу между ними и "типическими" шизофреническими заболеваниями. Кроме того, в МКБ-10 уже отсутствуют такие исторически сложившиеся категории "пограничной" психиатрии, как неврозы, психопатии, замененные достаточно аморфным термином "расстройства личности" [32].
Своеобразие данной систематики, по нашему мнению, объективно отражает новый препарадигамальный период развития психиатрии, формирующийся на фоне исторического развития дихотомии "нозология" - "симптоматология", которая прослеживается еще со времен негласной полемики Косской и Книдской школы в античности до наших дней.
Перспективы изучения классификации в психиатрии
Один из авторов данной работы в исследовании психиатрических классификаций с анализом национальных школ и современных концепций особо подчеркнул важность биологических критериев разграничения психозов, показал возможную роль генетических маркеров, биохимических факторов, в частности, дексаметазоновой пробы, при депрессиях. Это была первая мультинациональная работа по рассматриваемой теме, утверждавашая приоритет психопатологически-биологического системного подхода для классификации психозов и использовавшая многоцентровые международные коллаборативные программы ВОЗ для изучения данной проблемы [33].
Изменение научной парадигмы психиатрии, определяемое накоплением клинических и биологических данных о сущности и происхождении психозов, совершенно четко детерминирует уточнение как клинических категоривй (симптомокомплексы, прогредиентные процессы), так и прогресс биологических наук в психиатрии, прежде всего генетики, нейрогенетики, генетики поведения. Как справедливо отмечал В.П. Эфроимсон, показанные на примере нервных болезней положения имеют универсальное значение для клинической генетики. Они заставляют врача ориентироваться не на болезнь как таковую, а на ее конкретные формы и быть готовым к обнаружению под покровом клинически сходной симптоматики в разных семьях совершенно различных патологий [34].
Работы А.А. Баева, Л.Л. Киселева по проблеме "геном человека" в нашей стране дают основания полагать, что будущее медицины, в том числе и психиатрии, связано именно с расшифровкой генома, что решает проблему "болезни" уже не на молекулярном, а на атомарном уровне [35]. Генетика поведения, включая психические аномальные формы, по-видимому, может дать ответ на вопрос об адекватности феноменологической классификации психической патологии (а значит, и "нозологии") и определить меру этой адекватности. Это приблизит науку к достижению точного знания об этиологии на генно-молекулярном уровне с учетом последовательностей кодов в геноме при тех состояниях, которые в настоящее время рассматриваются как "нозологические формы".
При таком развитии исследований со сменой парадигмы в психиатрии на психобиогенетическую сама психиатрия может приблизиться к прогностическому пониманию философской концепции Демокрита с приоритетом "атомарности" всего сущего применительно к сложным понятиям "психическая болезнь", "нозологическая единица".
Все это будет способствовать дальнейшему совершенствованию психиатрической систематики как категории эпистемологии.