4. Визначити емоційно-особистісні предиктори акушерських ускладнень на фоні ССЗ та взаємозв’язок цих факторів із нейрогормональними особливостями вагітних і роділь.

5. Розробити та впровадити патогенетично обґрунтований комплекс психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів для жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.

6. Оцінити ефективність розробленого комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.

Об'єкт дослідження – акушерські ускладнення у вагітних із серцево-судинними захворюваннями.

Предмет дослідження – перебіг та ускладнення вагітності й пологів на фоні ССЗ, нейрогормональний та емоційно-особистісний профіль вагітних та роділь з ССЗ, результати впровадження комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів для жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.

Методи дослідження : клінічні, радіоімунологічні, імуноферментні, флюорометричні, психологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У дисертаційній роботі приведено нове рішення актуальної задачі акушерства – зниження частоти акушерських ускладнень у жінок з ССЗ. На підставі ретроспективного аналізу вивчені особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з ССЗ, структура та частота акушерських ускладнень й надання оперативної допомоги в пологах. Уперше досліджено специфіку нейрогормональних порушень у вагітних та роділь з ССЗ. Доведено, що нестача кортизолу на фоні ССЗ спричинює дисбаланс катехоламінового обміну у вигляді абсолютного і відносного підвищення рівня адреналіну. Вперше досліджена специфіка психологічного стану вагітних із патологією серцево-судинної системи. Доведено, що такі особистісні риси як невротичність, депресивність, дратівливість, сором'язливість, емоційна лабільність, низька маскулінізація психотипу, інтроверсія прямим чином корелюють з підвищенням тривожності. Вперше визначено, що виражена особистісна тривожність (ОТ), низька маскулінізація психотипу, інтроверсія та емоційна лабільність є головними психологічними предикторами акушерських ускладнень на фоні ССЗ. На підставі кореляційного аналізу співвідношення нейрогормональних показників та емоційно-особистісних предикторів акушерських ускладнень на фоні ССЗ розроблена схема патогенезу акушерських ускладнень при цій патології, завдяки чому вперше обґрунтовано доцільність проведення комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”. Вперше оцінена ефективність розробленого комплексу психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із патологією серцево-судинної системи в межах програми “Сімейні пологи”.

Практичне значення отриманих результатів. У дисертації розроблено та запропоновано комплекс психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із ССЗ в межах програми “Сімейні пологи”. Важливим для практичної охорони здоров’я є висока ефективність розробленої методики, яка дозволяє підвищити частоту фізіологічного перебігу пологів у жінок із ССЗ, знизити кількість випадків родостимуляції, виконання в пологах оперативної допомоги (епізіо- та перинеотомій, ревізій порожнини матки).

Отримані результати дослідження впроваджені в роботу жіночих консультацій та акушерських відділень Центральної міської лікарні м. Харцизьк та міської лікарні №3 м. Макіївка Донецької області, міської лікарні №6 м. Донецьк, Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства. Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес при підготовці лікарів-інтернів та лікарів-курсантів на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно зроблений патентно-інформаційний пошук, підбір архівних даних для ретроспективного аналізу. Самостійно проведені всі акушерські обстеження та пологи у жінок груп дослідження, психологічний скринінг, забір і підготовка біологічного матеріалу, розроблена схема патогенезу акушерських ускладнень при ССЗ. Впроваджена та оцінена ефективність розробленого комплексу психопрофілактичної підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із серцево-судинною патологією в межах програми “Сімейні пологи”. Виконана статистична обробка та узагальнення отриманих даних дослідження. Самостійно сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені на: ІІ конгресі неонатологів України “Пологові травми та актуальні питання інтенсивної терапії новонароджених” (Харків, 2002); XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004); на ХII з'їзді акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров’я в ХХI столітті” (Донецьк, 2006); об’єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО та Вченої ради НДІ МПС ДонНМУ ім. М. Горького (Донецьк, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт. Основні фрагменти досліджень викладені в 9 статтях у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тезах доповідей на наукових конференціях.

Структура й обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 151 сторінці машинописного тексту, ілюстрована 10 малюнками, 32 таблицями, які займають 13 повних сторінок. Складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що містить 282 джерела: 131 іноземне та 151 вітчизняне.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Представлене дослідження включало ретроспективний та проспективний етапи. На першому етапі було проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз 1813 історій пологів. Показники 1681 історій пологів, в яких не зазначено ССЗ, було співставлено з такими у 132 пацієнток з серцево-судинною патологією. На другому (проспективному) етапі дослідження проведено детальний клінічний аналіз, психологічний скринінг і нейрогормональні дослідження. До проспективного дослідження було залучено 170 вагітних жінок: 140 вагітних із ССЗ склали групу ССЗ; 30 соматично здорових жінок з фізіологічним перебігом пологів – контрольну групу. Групи були однорідними за віком, соціальним статусом, характером менструальної функції. У всіх обстежених була виключена продуктивна психічна симптоматика. Жінки групи ССЗ мали вагітність І ступеня ризику згідно класифікації В.І. Медведя (1998): без вираженої серцевої недостатності та без ускладнень ревматичного процесу (субклінічні прояви).

Вагітні отримували направлення до психолога, де їм пропонувалося психологічне консультування та, при необхідності, психокорекція. З метою оцінки ефективності програми “Сімейні пологи” групу ССЗ було розподілено на групу порівняння (80 жінок зі стандартною допологовою підготовкою) і основну групу (60 вагітних, включених до програми “Сімейні пологи”).

Для дослідження клініко-анамнестичних, нейрогормональних та психологічних предикторів ускладнень пологів з групи порівняння було виділено 34 жінки з нормальними (І група) та 46 пацієнток з обтяженими пологами (ІІ група). Крім того, нами проведено аналіз емоційно-особистісних чинників обтяження пологів, що зумовило низку розподілів групи порівняння в залежності від ступенів маскулінізації (підгрупа М – 39 жінок з маскулінізацією середнього та високого ступеня; підгрупа F – 41 жінка з маскулінізацією низького ступеня); інтроверсії (підгрупа In – 24 жінки інтровертивного типу; підгрупа Ex – 56 жінок екстравертів), емоційної лабільності (підгрупа L – 46 жінок з емоційною лабільністю високого ступеня; підгрупа S – 34 емоційно стабільні жінки) та ОТ (підгрупа ВТ – 55 жінок з ОТ високого ступеня; підгрупа НТ – 25 жінок з ОТ низького та середнього ступеня).

В емпіричній частині дослідження виконували психологічний скринінг та вивчення нейрогормональних чинників. У 30-32 тижні гестації (період максимального гемодинамічного навантаження або максимальної фізіологічної гіперволемії) всім 170 жінкам проведено перше психологічне тестування та нейрогормональне дослідження. У 38-40 тижнів гестації (перед пологами) – друге психологічне тестування (в контрольній групі – 30 вагітним, в групі порівняння – 69 вагітним, в основній групі – 51 вагітній; у 11 з 80 жінок групи порівняння та 9 з 60 жінок основної групи пологи відбулися у термін 32,5-37 тижнів). В активній фазі пологів всім 170 жінкам проведено друге нейрогормональне дослідження.

При проведенні проспективного дослідження у всіх вагітних проводилося вивчення клініко-анамнестичних даних щодо соматичного, акушерського, гінекологічного і соціального статусу. Вивчали також гінекологічний, репродуктивний анамнез, ускладнення вагітності та пологів, наявність супутньої гінекологічної і соматичної патології. Усі вагітні були консультовані терапевтом, ендокринологом, невропатологом, психологом. Наявність серцево-судинної патології підтверджувалася за результатами обстеження кардіологом шляхом проведення ехокардіографії, електрокардіографії і Холтерівського моніторингу, дослідження крові на ревмопроби.

Біохімічні дослідження здійснювали в Центральній науково-дослідній лабораторії ДонНМУ ім. М. Горького Визначали вміст кортизолу (К) та окситоцину у сироватці крові. Кров забирали на 30-32-му тижні вагітності та в активний період пологів, центрифугували при 3000 обертів за хвилину. Сироватка крові зберігалася при -20° С. Для визначення рівня К застосовували радіоімунологічний метод за допомогою стандартних наборів фірми “A coulter company” (Чеська республіка). Для вивчення рівня окситоцину застосовували імуноферментний метод за допомогою стандартних наборів фірми „IMMUNOTECH” (Великобританія). Флюорометричні методи використовували для визначення катехоламінів в сечі за методом Є.Ш. Матліної, З.М. Кисельової, І.Е. Софієвої. Адреналін (А) і норадреналін (НА) виділяли із сечі шляхом колоночної хроматографії на закисі алюмінію. Диференціювання катехоламінів здійснювали шляхом їх окислення ферриціанідом калію з різними значеннями рН і різними наборами світлофільтрів при флюорометрії.

При виборі психологічних методик керувалися необхідністю забезпечення інформації для вирішення експериментальної задачі. Виходячи із загальнопсихологічних представлень щодо природи психоемоційної напруженості, вважається доцільним застосування методик, здатних вирішити задачу діагностики, з одного боку, основних емоційних станів, і з другого боку, джерел їх виникнення. Тому були використані чотири опитувальника, питання та інтерпретація відповідей яких були логічно пов'язані з головною проблемою дослідження і дозволяли здійснити її багатоаспектне вивчення: опитувальник якості життя Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я; опитувальник задоволеності шлюбом розроблено В.В. Століним, Т.Л. Романовою та Г.П. Бутенко (1984); шкала тривожності С.D. Spielberger (1970) у модифікації Ю.Л. Ханіна (1976); особистісний опитувальник FPI. За кожною психологічною методикою було виділено низькі, середні та високі оцінки.

В групі порівняння ми використовували традиційну психопрофілактичну підготовку вагітних. Заняття проводилися в три етапи і були груповими на всіх етапах. За бажанням жінки проводилися консультації психолога. На першому етапі у жіночій консультації предоставлялася загальна інформація щодо перебігу вагітності, гігієни вагітної жінки, режиму праці та відпочинку, раціональної їжі, внутрішньоутробного розвитку плода, перебігу пологів і значущості грудного вигодовування. На другому етапі проводилися заняття щодо техніки дихання в пологах, застосування релаксуючих процедур, підготовки до зустрічі з новонародженим. Основними темами занять на третьому етапі були грудне вигодовування, контрацепція, догляд за новонародженим. Курс занять складався з 6–8 сеансів 2 рази на тиждень починаючи з 30-го тижня вагітності. Пологи в групі порівняння проводилися без присутності партнера (матері, чоловіка, сестри або подруги).

В основній групі застосовували розроблений нами комплекс психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із серцево-судинною патологією за розробленою методикою в межах програми “Сімейні пологи”. Вимогою для проведення психопрофілактичної допологової підготовки в цій групі було проведення занять індивідуально з кожною сімейною парою, виключалися групові заняття. Заняття на всіх етапах проводили тільки за умовами присутності чоловіка. Консультування у психолога було обов’язковим, після чого призначали заняття вагітної та її чоловіка з психологом, метою яких було усунення невротичних симптомів, опрацьовування внутрішньоособистісного конфлікту, когнітивне переструктурування ригідного мислення в адекватніші форми, підвищення самооцінки, формування навиків самоконтролю і саморегуляції, фрустраційної толерантності, адекватних батьківських установок; аффіліація, корекція внутрішньосімейних відносин, виробка продуктивних способів внутрішньосімейного оцінювання і взаємодії; підвищення емпатії у чоловіка; формування позитивного відношення до сприйняття процесу пологів і допомоги дружині та медичному персоналу.

Психопрофілактична підготовка в основній групі включала формування значущого оточення: чоловіка, родичів та медичного персоналу. Жінку в пренатальному період знайомили з обстановкою, в якій відбуватимуться пологи, а також з лікарем і акушеркою, які прийматимуть у неї пологи. Встановлення психологічного контакту настроювало вагітну на довір'я до обох. Особливу увагу надавали етиці взаємостосунків медперсоналу і вагітної. Для сімейних пар проводилися заняття, метою яких було формування адекватних батьківських установок і створення позитивного настрою сімейної пари щодо допомоги майбутнього батька в пологах. Участь в проведенні занять психолога сприяла розрішенню сумнівів сімейних пар, подоланню страхів, пов'язаних з партнерськими пологами, у чоловіка формувалося позитивне відношення до сприйняття родового процесу. Крім навчання методикам дихання, підтримок і масажу, він ще освоював психологічну тонкість поведінки жінки в пологовому процесі. Його присутність дисциплінувала поведінку дружини, він був свідком проведення всіх медичних маніпуляцій. Проте ефективність допомоги чоловіків в пологах істотно залежить від характеру і рівня взаємостосунків в подружжі. Тому оцінка ступеня амбівалентності, співвідношення підтримки і протидії з боку основних осіб, оточуючих вагітну, мобілізація ресурсів подружжя та побудова на цій основі збалансованих і стабільних відносин вагітної із своїми близькими були найважливішими задачами програми “Сімейні пологи”. Розв'язувалися вони шляхом застосування стратегій на основі особистісних копінг-ресурсів.

Жінці і її партнеру надавалася інформація про фізіологічні механізми дітонародження, періоди пологів, їх тривалість, правила поведінки під час кожного з періодів, про суть фармакологічного втручання в пологах. На заняттях з використанням муляжів проводилося навчання сімейної пари навикам догляду за новонародженим і грудного вигодовування, що сприяло формуванню впевненості жінки в своїх силах і можливостях. Курс короткострокової сімейної підготовки складався з 6–8 сеансів 2 рази на тиждень, починаючи з 30-го тижня вагітності.

Статистична обробка матеріалів проведена з використанням стандартного пакету прикладних програм Excel’2000 для Windows’XP’Professional методами варіаційної статистики, t- та ² -критеріїв, лінійної кореляції та рангової кореляції Спірмена. При перевірці статистичних гіпотез за рівень значущості приймали p<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений ретроспективний аналіз 1813 історій пологів показав наявність патології серцево-судинної системи у 14,84 % роділь. Частота пролапсу мітрального клапану (МК) становила 3,20 %, недостатності МК – 1,99 %, ревматизму – 2,32 %, кардіосклерозу – 1,05 %, міокардіодистрофії – 0,50 %, комбінованої аортально-мітральної вади – 0,33 %, міокардиту – 0,22 %, дефекту міжпередсердної перетинки – 0,17 %. Поєднання двох та більше ССЗ відмічалося у 4,03 % жінок.

Органічні ураження серця мали 7,28 % роділь. Співставлення даних цих жінок з такими у роділь, які не мали органічних ССЗ, не виявило якоїсь специфіки щодо віку роділь, паритету пологів і більшості спектру гестаційних ускладнень. Навіть анемія відмічалася з приблизно однаковою частотою. Достовірно частіше на фоні ССЗ траплялися загроза викидня (31,06 проти 22,90%, р<0,04), багатоводдя (6,06 проти 2,68 %, р<0,03), аномалії скорочувальної діяльності матки (21,97 проти 11,06 %, р<0,001). На фоні ССЗ вагітність значно частіше завершувалася патологічними пологами (65,91 проти 44,44 %, р<0,001), що відбувалося виключно за рахунок більшого відсотку операції кесаревого розтину: 43,94 проти 16,89 % (р<0,001). 87,9% цих операцій у вагітних із ССЗ було виконано у плановому порядку. Саме ці “запобіжні” заходи спричинили вкрай низькі показники не тільки нормальних (21,21 проти 35,22 %, р<0,002), але й ускладнених (12,88 проти 20,35 %, р<0,04) пологів у жінок із ССЗ порівняно з іншими вагітними.

Ряд дослідників звертають увагу на "ультрахірургічний" напрямок в клінічному акушерстві країн Європи, Америки, Росії й України (Є.В. Коханевич, 2006; Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, 2006; K. Stahletal., 2003; C.R. Coverstonetal., 2004). У наших дослідженнях виявлено, що такий запобіжний хірургічний засіб як епізіотомія застосовувався при розродженні жінок із ССЗ набагато частіше, ніж у інших випадках (39,19 проти 24,12 %, р<0,004). У жінок з вадами серця пологи вірогідно частіше порівняно з вагітними без ССЗ були обтяжені травмами м’яких тканин пологових шляхів (ТМТПШ): 43,24 проти 29,63 % (р<0,02). Спонтанні розриви траплялися з однаковою частотою – відповідно у 6,76 і 6,87 % жінок. Тобто, розбіжність частоти ТМТПШ була зумовлена виключно відсотком хірургічних травм.

Ми провели детальний аналіз факторів ризику мимовільних ТМТПШ, в результаті якого констатували відсутність вірогідної різниці частоти цих чинників у вагітних із ССЗ та вагітних без цієї патології. При цьому виявлено статистично значуще переважання частоти виконання кюретажу у жінок із ССЗ і ТМТПШ в порівнянні з жінками із ССЗ без ТМТПШ: 18,8 проти 2,4 % (р<0,02).

Узагальнюючи результати огляду літератури та ретроспективної частини дослідження, ми дійшли висновку, що гіпотеза стосовно психосоматичного походження акушерських ускладнень на фоні ССЗ є досить обґрунтованою. На її користь свідчили висока асоційованість вад серця з вегето-судинною дисфункцією, специфіка ускладнень вагітності (підвищена частота загрози невиношування) та пологів (аномалії скоротливої діяльності матки). Тому емпіричний етап роботи базувався на дослідженні наступного питання: чи не є причиною надлишково технологічного підходу та агресії при веденні пологів у жінок із ССЗ ігнорування емоційно-особистісної специфіки цих вагітних.

До проспективного дослідження було залучено 140 жінок із ССЗ, з них уроджені вади серця мали 5,0 % пацієнток. Пролапс МК відзначався у 61,4 %, порушення ритму – у 22,9 %, недостатність МК – у 20,7 %, міокардіофіброз – у 18,6 %, хронічна ревматична хвороба серця – у 13,6 % вагітних. Поєднання двох ССЗ було зареєстровано у 23,6 %, трьох вад серця – у 7,1 % обстежених.