Реферат: Проявления хронических заболеваний мочевыделительной системы и сердечнососудистой патологии в полости рта детей
Клиническая картина зависит не только от стадии ХПН, но и от проявления заболевания почек, приведшего к недостаточности их функции, от возраста ребёнка, от состояния других органов и систем, от присоединения интеркурентной инфекции.
В I стадии ХПН протекает латентно, её можно обнаружить лишь с помощью биохимических исследований. Во II стадии кроме обнаружения в крови накопления азотистых шлаков можно заметить более выраженную бледность кожных покровов, снижение активности ребёнка, периодические недомогания. Во II-Б стадии кожные покровы вначале бледные, затем постепенно принимают землистый оттенок за счет отложения урохрома. Кожа становится сухой, теряет свою эластичность, часто отмечается усиление роста пушковых волос. Зуд у детей бывает относительно редко. В полиурической фазе теряется много жидкости, и если до этого у ребёнка были отеки, то выраженность их уменьшается или отеки вовсе исчезают. Наблюдается потеря массы тела, у большинства больных — анемия, гипертония. В терминальной фазе ХПН у детей отмечается характерный желтовато-землистый цвет кожи и геморрагическая сыпь на туловище и конечностях. На коже можно заметить мочевой иней за счет выделения мочевины, солей и других продуктов обмена. Типичным симптомом ХПН являются бледные, с голубоватым оттенком, склеры глаз.
Со стороны желудочно-кишечного тракта симптоматика нарастает примерно в такой последовательности: снижение аппетита, периодическая тошнота, рвота, отвращение к пище, запах мочевины изо рта. Нередко наблюдается стоматит с изъявлением слизистой полости рта, что связано с выделением аммиака под влиянием микрофлоры, разлагающей мочевину.
Геморрагический синдром появляется в виде мелких или более крупных кровоизлияний в слизистые оболочки и кожу, носовых кровотечений и кровоточивости десен.
По данным И.А. Баранниковой (1981), у большинства больных ХПН при стоматологическом осмотре отмечается выраженный отек слизистой оболочки полости рта, наличие отпечатков по линии смыкания зубов в области щек и языка. «Время рассасывания волдыря» (проба Макклюра–Олдрича) колеблется от нескольких секунд до 40 мин. У ряда больных, особенно с отечной формой нефрита, волдырь сразу же рассасывается вследствие склонности тканей к отеку и гидрофобности.
Многие пациенты жалуются на сухость полости рта, гортани и пищевода, поскольку у них снижается скорость слюноотделения. Подобные ощущения связаны с различным состоянием слизистой оболочки полости рта, среди которых можно назвать дисбактериоз, лекарственный, уремический или аммониевый стоматит. Причиной уремического стоматита считают раздражение слизистой оболочки солями аммония, которые накапливаются в слюне и зубном налете вследствие гидролиза мочевины бактериальной уреазой. При осмотре полости рта регистрируется резкая бледность, ощущается запах мочевины. Слизистая на спинке и боковой поверхности языка, на щеках по линии смыкания зубов, в ретромолярном пространстве серо-цианотичного оттенка с участками, покрытыми плотным бело-серым налетом. Налет плотно спаян с подлежащей слизистой, при этом больные предъявляют жалобы на жжение, саднение слизистой оболочки полости рта, затруднение глотания и речи.
При хронической почечной недостаточности участие в выделительном процессе печени, желудочно-кишечного тракта, слюнных желез, кожи, легких и других органах обеспечивает более и менее длительную компенсацию гомеостатического равновесия в организме больного.
В I стадии ХПН концентрация мочевины в слюне выше, чем в крови; по мере ухудшения функции почек и повышения уровня мочевины в крови, экскреция её со слюной понижается. Создается впечатление, что при ХПН возможности выведения мочевины слюнными железами ограничиваются, они не в состоянии вывести огромное количество азотистых продуктов из крови.
При изучении содержания фторидов в плазме крови у больных ХПН (V.A. Belloetal., 1990; C.D. Nayloretal., 1996) было выявлено значительное возрастание периода полувыведения фтора. Установлено (Z. Bigeadetal., 1990), что у 56 % детей с ХПН, несмотря на плохую гигиену полости рта, не было кариеса, возможно из-за присутствия аммиака в слюне.
Лечение. Диализ и трансплантация обеспечивают почечную замену для поддержания жизни, дают возможность осуществить медицинскую и социальную реабилитацию пациентов.
РОЛЬ СТОМАТОЛОГА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
Стоматологическое лечение
Лечение уремических стоматитов симптоматическое. Некоторые местные лечебные мероприятия могут облегчить состояние больных: нейтрализующие полоскания, аппликации масляных растворов, тщательная гигиена полости рта.
Любое лечение, особенно удаление зуба, должно проводится на следующий день после диализа. Лунку нужно затампонировать и наложить швы. По возможности следует избежать трансфузии тромбоцитов. Детей, проходящих курс длительного амбулаторного перитонеального диализа, нужно лечить более консервативно.
При подготовке пациента к трансплантации стоматолог проводит осмотр и санацию полости рта. Лечение должно быть радикальным, удалению подлежат зубы с пораженной пульпой. Но стоматологическому лечению пациента должно предшествовать антимикробное профилактическое лечение (профилактическая антибиотикотерапия), которое согласуется с лечащим врачом.
Пациенты на последней стадии развития почечной недостаточности вследствие нарушения выработки почками эритропоэтина страдают анемией и в значительной степени иммунодефицитом. Медикаменты, которые метаболизируются в почках, следует использовать только после консультации лечащего врача. Необходимо избегать назначения этим детям парацетамола, пенициллина, тетрациклина. Если пациенту проводится лечение гемодиализом, то, возможно, понадобиться увеличить дозировку лекарств. Дополнительные дозы лекарств нужно давать, когда гемодиализ закончен.
Объем стоматологической помощи зависит от вида почечной патологии, активности ее течения и проводимого лечения. Она должна быть направлена на уменьшение стресса при лечении, выбор рациональных адекватных методов лечения и расширение показаний к хирургическим методам лечения. При тяжелом общем состоянии ребенка стоматологическая помощь оказывается только по жизненным показаниям и в условиях стационара.
Профилактика стоматологических заболеваний . Нефрологические больные часто и длительно находятся в стационаре. В связи с этим стоматологу стационара отводится важная роль, которая заключается в проведении тщательной санации полости рта, выявлении одонтогенных очагов инфекции, разработке плана индивидуальных профилактических мероприятий.
Снижение скорости слюноотделения у нефрологических больных приводит к более интенсивному отложению зубного камня, поэтому тщательная гигиена полости рта является безусловным и необходимым мероприятием. Индивидуальная гигиена должна быть тщательной (после каждого приема пищи) и щадящей (использование метода чистки Рейте или Чартера). Снижение клиренса выведения фторидов диктует необходимость ограничения потребления соли и требует индивидуального дозирования фторпрепаратов (обязателен мониторинг выведения фторидов) или коррекции рациона питания с целью пищевой компенсации фторидов. Поскольку эндогенное применение фторидов ограничено, то необходимо более частое, не реже 3 раз в год, местное (экзогенное) их применение в виде лаков, гелей, полосканий, показано проведение герметизации фиссур.
При иммуносупрессивной терапии снижается количество тромбоцитов в периферической крови, что повышает риск кровотечений при проведении гигиены полости рта. Так, при [Tr]<50×1012 /л показано протирание и полоскание; при [Tr]>50×1012 /л — чистка мягкой щеткой методом Рейте или Чартера.
Таким образом, стоматологическая помощь детям с заболеваниями почек оказывается с учетом особенностей состояния ребенка и с учетом рекомендаций педиатров-нефрологов.
ПРОЯВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ В ПОЛОСТИ РТА ДЕТЕЙ. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Врожденные пороки сердца (ВПС)
Представляют собой аномалию развития сердца и больших сосудов. Различают три типа врожденных пороков сердца:
1) с обогащением малого круга кровообращения (ДМПП, ДМЖП, открытый аортальный порок и др.);
2) с обеднением малого круга кровообращения (тетрада, триада Фалло);
3) с обеднением большого круга кровообращения (коарктация аорты, аортальный стеноз).
Клинические симптомы : одышка при адекватных для возраста физических нагрузках, цианотическая окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек или выраженная бледность, увеличение размеров сердца, появление шумов в сердце, изменение тонов сердца, изменение пульса и артериального давления, деформация грудной клетки.
У детей с врожденными пороками сердца в первые годы жизни нередко возникают одонтогенные или тонзиллогенные очаги воспаления, способствующие развитию инфекционного эндокардита, септического состояния. Возбудителем может оказаться любой вид стрептококка, из обнаруживаемых в кариозных зубах, гранулемах, в верхних дыхательных путях, миндалинах.
У детей с врожденными пороками, по сравнению с детьми, имеющими другие сердечно-сосудистые заболевания, и со здоровыми, наблюдаются наиболее высокие показатели кариеса зубов (у здоровых детей КПУ=2,96; у детей того же возраста с врожденными пороками КПУ=4,4). Кариозные полости отличаются обилием декальцинированного дентина, отсутствием тенденции к ограничению процесса. Осложненные формы кариеса нередко развиваются ареактивно, при средней глубине кариозной полости. Электровозбудимость пульпы интактных зубов со сформированными корнями снижена до 8–10 мкА. Это объясняется значительной гипоксией тканей, вызванной пороком развития сердечно-сосудистой системы, нарушением питания твердых тканей зуба и периодонта.
Слизистая оболочка десен, щек и языка у половины детей, страдающих данной патологией, цианотична и отечна. Десневые сосочки выглядят набухшими, отстающими от шеек зубов, с выраженными явлениями застоя. Это обусловлено значительными нарушениями кровообращения в области тканей периодонта и слизистой полости рта и является частью тех изменений, которые происходят на уровне организма при развитии сердечной недостаточности.