Резюмируя, можно сказать, что классическая психоаналитическая техника имеет три основополагающие черты; позиция технической нейтральности, использование в терапевтических целях спонтанно возникающего невроза переноса и применение интерпретаций в качестве основного терапевтического инструмента (Gill, 1954).

Существуют и другие краткие психоаналитические методы. В целом они не менее эффективны, чем полный психоанализ.

Интерперсональная терапия. Основная идея заключается в том, что в процессе текущих взаимосвязей мы все и всегда бессознательно используем схемы, приобретенные нами в процессе наших самых ранних отношений, например с родителями. Если эти первые контакты были проблемными, например, в них присутствовали отторжение или дурное обращение, то «интроецированные» характеристики партнеров по ранним отношениям могут так или иначе искажать способность точно и объективно перерабатывать информацию, содержащуюся в наших межличностных транзакциях в настоящее время. Таким образом, человек, с которым в прошлом жестоко обращались или отвергали, может действовать, исходя из имплицитного (бессознательного) предположения о том, что мир в целом обращается с ним дурно и отвергает его.

Объектные отношения. Под этим понятием исследователи подразумевают процедуры, делающие акцент на проблемах межличностных отношений, особенно если сами они устают от взаимодействия клиент-терапевт. Терапевты, ориентированные на спиходинамический интерперсональный подход, делают упор на различные периоды жизненного цикла: они могут сосредоточиваться на отдаленных событиях прошлого или на текущих («здесь и сейчас») межличностных ситуациях (включая и саму терапию), или сохранять некоторое равновесие между ними. Таким образом, сохраняется основная цель классического анализа - понимание настоящего с точки зрения прошлого[4] .

2. Технические приемы в психоаналитически-ориентированной терапии

Возникновение психоанализа как особой системы теоретических воззрений было неразрывно связано с появлением и особой терапевтической техники, пришедшей на смену гипнозу, который Фрейд практиковал до того, как начал создавать свое учение. Анализируемый пациент располагался лежа на кушетке, а аналитик сидел у изголовья вне его поля зрения. Можно сказать, что кушетка досталась Фрейду в наследство от его экспериментов с гипнозом, однако в соответствии с созданной им теорией положение обоих участников приобрело особый смысл: на кушетке пациенту легче ассоциировать, так как ослабевает влияние внешних стимулов, главным из которых служит сам аналитик.

Значительно проще в такой ситуации приходится и терапевту, который может свободно отдаваться потоку своих собственных ассоциаций, не заботясь о выражении своего лица и о том, какое влияние оно окажет на пациента. В результате ему легче играть роль своеобразного «нейтрального» экрана, на который пациент может проецировать свои чувства, мысли и стремления, большинство из которых в действительности адресовано значимым фигурам из его настоящего и, в особенности, прошлого. Как уже отмечалось выше, аналитик интерпретирует ассоциации пациента, пытаясь выявить их бессознательные источники. При этом он стремится сохранять нейтральность, не критикуя пациента, но помогая ему осознать его вытесненные импульсы (Фрейд, 1923).

Для сохранения терапевтической нейтральности и чистоты «экрана», которым должен являться для пациентов психоаналитик, Фрейд не рекомендовал им иметь на протяжении терапевтического процесса какие-либо иные контакты, кроме аналитических, и предупреждал о трудностях, возникающих, когда аналитик берется анализировать пациента, с которым у него есть личные отношения. В тех же целях аналитик должен соблюдать так называемое психоаналитическое инкогнито, то есть стараться сообщать пациенту как можно меньше информации о себе и своей жизни. Он пользуется правом не отвечать даже на прямые вопросы пациента, что не означает запрета для пациента их задавать (подобный запрет противоречил бы основному правилу психоанализа).

В классической психоаналитической технике основное правило дополнялось так называемым правилом абстиненции, которое устанавливало строгие ограничения на удовлетворение потребностей, возникающих у пациента на сеансе и в какой- то степени в ходе психоаналитического процесса в целом. В соответствии с этим Фрейд рекомендовал своим пациентам воздерживаться во время психоаналитического лечения от принятия решений, могущих серьезно изменить их жизнь (заключение и расторжение брака, смена профессии и т. д.). Одно из основных положений психоанализа состояло и состоит в том, что бессознательные тенденции пациента, которые реализуются в действиях («отыгрываются вовне»), тем самым дезактуализируются, остаются вне поля зрения анализа и сохраняют свое патогенное воздействие.[5]

Фрейд отмечал (1923), что работа с бессознательным требует непрерывности, регулярности и стабильности. Из этого положения вытекают его рекомендации относительно пространственной и временной организации терапевтической среды.

Сеансы должны по возможности проводиться в одном и том же помещении, и желательно, чтобы каждый пациент всегда приходил в одно и то же время. Обеим сторонам следует строго соблюдать расписание сеансов, а опоздания и пропуски являются примером бессознательно мотивированного отыгрывания вовне и в силу этого должны становиться предметом анализа. Фрейд полагал, что для успешной работы с бессознательным необходим постоянный контакт, и поэтому сеансы психоанализа должны проводиться каждый день, то есть пять-шесть раз в неделю.

Длительность сеанса - 45-50 минут. Со времени своего создания психоанализ был и остается длительной терапией, которая может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Классический психоанализ в своей зрелой форме основывался на модели невроза как конфликта между различными структурами психики - Я, Оно и Сверх-Я (Эго, Ид и Супер-Эго) (Фрейд, 1989). В этой схеме Ид представляет собой бессознательную структуру, содержащую как врожденные инстинкты, так и вытесненные импульсы и влечения. Эго понимается как часть психического аппарата, которая развилась из Ид и приобрело относительную самостоятельность от него. Эго характеризуется осознанием себя и служит адаптации личности к импульсам, поступающим из Ид, а также требованиям Супер-Эго и внешней реальности. Супер-Эго - это обособившаяся в ходе дальнейшего психического развития часть Эго, которая, содержит моральные образцы и запреты и осуществляет функции контроля над Эго.

Структурный интрапсихический конфликт влияет на динамику влечений, приводя к их подавлению и вследствие этого к формированию невротических симптомов. В соответствии с подобным взглядом были разработаны технические процедуры, направленные на разрешение этого конфликта. Фрейдовская модель была создана на материале работы с невротиками, и ее практическое применение ограничивалось кругом соответствующих пациентов: их личность в достаточной степени устойчива, чтобы выдержать аналитические процедуры и связанные с ними фрустрации. Фрейд тщательно следил затем, чтобы психоаналитические процедуры не применялись к лицам, страдающими тяжелыми расстройствами, в особенности психозами, так как им они могли принести не пользу, а только вред. Пациент классического психоанализа должен быть «достаточно больным, чтобы нуждаться в лечении, и достаточно здоровым, чтобы его выдержать» (Thoma, Kachele, 1987)".[6]

3. Первая Встреча в психоаналитически-ориентированной психотерапии

В этом случае говорят также о "первом интервью" или "первой беседе", когда осуществляется глубинно-психологический сбор информации (анамнеза) и выясняются показания к психотерапии. Первая Встреча в психоаналитически-ориентированной психотерапии (П.в.в.п-о.п) имеет диагностические, прогностические и психотерапевтические функции. Помимо установления диагноза выявляется мотивация пациента (и психотерапевта), показания или противопоказания к психотерапии, возможный прогноз и ход самого процесса психотерапии (длительность, метод). В литературе П. в. в п.-о. п. называют "необычной ситуацией для разговора" (Argelander H., 1970). Она предъявляет особые требования к психотерапевту, и ее можно обозначить как решающую и трудную встречу, так как от того, насколько успешно она прошла, зависит, будет ли продолжен курс психотерапии в дальнейшем. По своей сути техника П. в. в п.-о. п. в психоанализе неструктурирована, а пациенту предоставляется возможность взять инициативу на себя для самостоятельного развития своей проблематики. Это означает, что психотерапевт направленно спрашивает пациента об определенных фактах, что одновременно способствует установлению контакта между ними. Нечто среднее между этим способом и пассивным поведением психотерапевта называется "участвующим наблюдением" (Reimer Ch., 1996). Как правило, при П. в. в п.-о. п. должны быть получены следующие сведения:

· актуальная симптоматика на настоящий период времени;

· развитие личности пациента и связанные с этим нарушения;

· другие существенные данные.

По Дюрссену (Duhrssen A., 1990), биографический анамнез в глубинно-психологическом аспекте должен преследовать следующие цели: через вопросы структурированного интервью получить основную информацию; получить общую дифференцированную картину актуальной биографической ситуации пациента и его невротических симптомов (конфликт в настоящее время и его предыстория); подобная форма составления анамнеза имеет преобладающе диагностическую функцию, а уже потом психодинамическую и формирующую гипотезу; т. е. психотерапевт относительно активен, поскольку он направляет беседу своими вопросами, внимательно следит не только за ответами, но и за поведением, эмоциями пациента, и за тем, как происходит общение, за межличностными аспектами, проявляющимися во время встречи.

Вначале содержательно оценивается актуальная симптоматика: причина обращения к психотерапевту, жизненные обстоятельства, конфликты, симптомы и личные ресурсы. Предыдущая история жизни пациента (личностное развитие): семья и происхождение, отношения в семье и с родителями, стадии развития в детстве, подростковом периоде и по сей день.

В завершение задаются вопросы, касающиеся предыдущих психических и соматических заболеваний у пациента и в его семье. Разработанное Пезешкианом (Peseschkian N., 1988) "Первое интервью в позитивной психотерапии" помогает выявить актуальные, базисные и внутренние конфликты пациента. Определяются отягощающие жизненные события последних 5 лет, а затем они сопоставляются в общем жизнеописании. Часто бывает необходимым основательное клинико-неврологическое исследование для исключения органических причин заболевания. В любом случае по окончании сбора анамнеза психотерапевт располагает большим количеством разных данных, которые он должен оценить и интерпретировать , чтобы прийти к предварительному диагнозу и прояснить показания и методы терапии.

Предварительный диагноз после первой беседы состоит из клинико-симптоматического (традиционная дескриптивная область) и динамически-структурированного диагноза (конфликтов, желаний, способов защиты и личностных структур). Оба диагноза обозначаются также как симптоматический или базисный диагноз.

Одна из особенностей первой психотерапевтической беседы заключается, прежде всего, в постоянно возникающем вопросе о показаниях к определенной форме психотерапии, поддается ли пациент психотерапии. Иными словами, все полученные данные должны иметь отношение к будущей терапии - будь то общие показания для психотерапии, к модифицированному подходу или прочей ее форме. Представляет интерес (в порядке важности в качестве показаний к терапии) мотивация пациента относительно психотерапии, его способность к рефлексии и интроспекции, его психическая гибкость, его психопатология и ожидания от терапии. Для процесса установления показаний к терапии важны следующие аспекты: пациент, его нарушения, метод психотерапии, психотерапевт. Если эти, скорее общие, факторы применить к глубинной психотерапии, нужно также осмыслить следующее. Психотерапевт, уяснив показания к терапии, должен проанализировать то, как пациент чувствовал и вел себя, и как складывались психотерапевтические отношения во время составления глубинно-психологического анамнеза. Так, могут возникнуть указания, нужно ли проводить с пациентом скорее рефлексивную форму беседы, и как это делать, а также настолько ли установился контакт между пациентом и психотерапевтом, что можно надеяться на возникновение благоприятных отношений между ними. Помимо мотивации пациента психотерапевт должен также учесть, велика ли вероятность того, что пациент получит пользу от предложенного ему метода. Здесь следует иметь в виду способности пациента к рефлексии, вербализации конфликтов и эмоций, к самокритике, а также относительно метода, подходящего конкретно для этого пациента. Следующий фактор показаний к психотерапии - это личность самого психотерапевта, где часто возникает вопрос о внутренней реальности психотерапевта в смысле симпатии, антипатии, эмпатии, интуиции и его соответствия ожиданиям пациента. Многие авторы отмечают, что симпатия и то, насколько пациент и терапевт "подходят" друг другу, могут оказать весьма позитивное влияние на процесс терапии и его результаты (Кёхеле Х., 1996). Подводя итог, перечислим следующие важнейшие критерии показаний для глубинной психотерапии (по Раймеру): 1) проблема пациента однозначно имеет психогенную природу, и может быть выявлен актуальный действенный невротический конфликт; 2) пациент обладает способностью вербализировать пережитый конфликтный материал и, исходя из этого, критически его перерабатывать; 3) можно установить связь между актуальным невротическим конфликтом и биографией пациента; 4) ожидается, что к пациенту не только не будут предъявлены ни эмоционально, ни интеллектуально слишком высокие требования с помощью предложенных психотерапевтом средств и методов, но и 5) с некоторой вероятностью пациент только получит пользу от применения именно этой формы терапии; 6) страдания пациента и его желание перемен стали настолько явными, что присутствует достаточная мотивация для терапии и 7) из первой встречи становится ясно, что пациент сможет работать с фактором "отношений"; 8) психотерапевт со своей стороны достаточно мотивирован, чтобы начать курс данной терапии[7] .

Могут быть представлены также противопоказания для глубинной психотерапии (по Раймеру): 1) вышеназванные показания отсутствуют, из чего следует, что 2) пациенту может принести больше пользы за меньший период времени другой метод психотерапии; 3) пациенту может принести пользу применение данного метода, однако временные границы недостаточны для того, чтобы действенно помочь ему (в подобном случае оптимальным может стать, к примеру, применение психоанализа); 4) пациент может выиграть от применения метода глубинной психотерапии, но иной подход был бы более успешным (например, групповая психотерапия или семейная психотерапия, глубинно-ориентированная); 5) пациент, в принципе, мог бы получить пользу от применения глубинного подхода, однако хронический характер его заболевания делает практически маловероятным успех терапии. В зависимости от метода и подхода пациент рассматривается в той или иной степени как партнер, нуждающийся в помощи, который должен принимать участие в планировании психотерапии. В заключение первой встречи обговариваются формальные и содержательные ограничивающие условия. К формальным ограничениям относятся продолжительность терапии, частота встреч, их длительность, вопросы оплаты и подход. Содержательные ограничения включают в себя общую формулировку целей, а также степень концентрации над проработкой актуальных невротических конфликтов.

Заключение

Подводя итог можно заметить, что история психотерапии как научно-практической дисциплины начинается с появления в 1895 году книги австрийских врачей И. Брейера и 3. Фрейда «Очерки об истерии» (Breuer, Freud, 1895), в которой был предложен новый взгляд на невроз как на бессознательный интрапсихический конфликт и заложены основы первого психотерапевтического метода - психоанализа. За прошедший с тех пор век этот метод, усовершенствуясь и видоизменяясь, не только сохранил свое значение одного из главных теоретических и практических инструментов психотерапевтов, но и повлиял прямо или косвенно на создание и развитие большинства других психотерапевтических школ, в частности, группового анализа, гештальт- терапии и системной семейной терапии.

Психоаналитически-ориентированная терапия представляет собой метод лечения, который делает основной упор на индивидуальной личностной динамике. Это метод терапии осуществляется в виде классического психоанализа.

Выделяется четыре основные методики данной формы терапии:

1) свободные ассоциации;

2) толкование сновидений;

3) анализ сопротивления;