Реферат: Рак желчного пузыря. Острый панкреатит. Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы ( Carcinoma pancreatis )

Рак поджелудочной железы составляет 1—2 % всех случаев рака. Различают первичный рак поджелудочной железы (встречается несколько реже) и вторичный, распространяющийся чаще всего с желудка, иногда с желчных путей. Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте после 40 лет, у мужчин чаще, чем у женщин.

Этиология и патогенез. Существует мнение, что рак поджелудочной железы развивается на фоне ее цирроза, возникшего после перенесенного панкреатита; часто смежная с опухолью ткань имеет характерные признаки хронического воспаления, В 60 % случаев в поджелудочной железе обнаруживают изменения, характерные для хронического панкреатита. Замечено, что склонность к этому заболеванию больше у людей, употребляющих с пищей много острых приправ и алкоголя при недостаточном количестве белка. Некоторые авторы отмечают также, что рак поджелудочной железы встречается в 5—6 раз чаще у больных сахарным диабетом.

Патоморфология.Чаще всего опухоль локализуется в головке железы (80 %). в Ю—18 % случаев опухоль захватывает тело, а в 7—10%—хвост железы, Наиболее часто встречающимся видом рака поджелудочной железы является аденокарцинома. Распространение опухоли происходит либо по протяжению, либо по лимфатическим путям. При развитии ее по первому типу поражается оставшаяся часть железы и соседние органы. Процесс может захватить заднюю стенку желудка, двенадцатиперстную кишку, печень, селезенку, левую почку и поперечную ободочную кишку. Опухоль очень часто сдавливает проходящие рядом общий желчный проток, воротную вену, нижнюю полую вену, чревное сплетение, лимфатический проток и двенадцатиперстную кишку. Поэтому часто первым симптомом распространения процесса по этому типу является застойная (подпеченочная) желтуха (в 90% случаев). При распространении процесса по лимфатическим путям поражаются поджелудочные, парааортальные лимфоузлы, расположенные около внепеченочных желчных путей, околожелудочные, брыжеечные, реже у корня легких,

Чаще всего рак поджелудочной железы метастазирует в печень, за тем в лимфатические узлы брюшной полости. Приблизительно в 3 % случаев наблюдаются массовые венозные тромбы, чаще всего в воротной, нижней полой и печеночных венах.

Вторичный метастатический рак поджелудочной железы развивается из соседних органов, что обусловлено общностью тока крови и лимфы. Чаще всего в поджелудочную железу метастазирует рак желудка.

Клиника определяется локализацией опухоли, ее величиной, сопутствующим поражением соседних органов и наличием метастазов. При этом часто на первый план выступают нехарактерные диспепсические явления: потеря аппетита, отрыжка, тошнота, иногда рвота, чувство полноты и распирания в надчревной области, метеоризм, неустойчивость стула, непереносимость или отвращение к определенным видам пищи, особенно к жирам. В большинстве случаев больные обращаются к врачу по поводу отсутствия аппетита. Потеря аппетита при раке поджелудочной железы выражена не так резко, как при раке желудка (в отдельных случаях аппетит даже повышен, особенно при сопутствующем сахарном диабете). Наблюдается исхудание, иногда довольно значительное, и резкое нарастание слабости.

Иногда первым проявлением рака поджелудочной железы бывает боль в верхней части живота, вначале перемежающегося характера, затем постоянная. Боль часто распространяется в левую подреберную область, в левую лопатку, в спину. В конечной стадии заболевания она резко усиливается.

Отмечается медленно нарастающая желтуха, являющаяся обычно поздним симптомом.

Во многих случаях удается прощупать поджелудочную железу в виде плотноватого тела.

В конечной стадии нередко развивается асцит в результате застоя в воротной вене или сдавления нижней полой вены опухолью или лимфатическими узлами, в отдельных случаях — в результате карциноматоза брюшины.

Лихорадка отмечается нечасто, в 50 % случаев — при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Появление температуры тела свыше 38 °С свидетельствует об осложнении заболевания, чаще всего инфекцией желчных путей.

По клиническим особенностям можно ориентировочно установить локализацию опухоли. При раке головки наблюдается желтуха с мучительным зудом, обесцвеченным (ахоличным) стулом, иногда прощупывается опухоль и нередко увеличенный желчный пузырь в виде эластического грушевидной формы подвижного тела (признак Курвуазье—Террье). Обычно панкреатической гликозурии не бывает, а болевой синдром выражен нерезко либо отсутствует. При раке тела железы наблюдается порой мучительная боль, иррадиирующая в поясницу, часто опоясывающего характера; желтуха обычно отсутствует или развивается значительно позже, в конечном периоде. Обращают на себя внимание признаки внешнесекреторной (понос) и реже внутрисекреторной (гликозурия, гипергликемия) недостаточности поджелудочной железы; при этой локализации рака чаще развивается асцит.

У больных раком поджелудочной железы наблюдается анемия и увеличение СОЭ, однако изменение картины крови не показательно. Примерно в 25—30 % случаев обнаруживается явная или скрытая кровь в кале. Для диагностики рака поджелудочной железы важно определение клеток опухоли в дуоденальном содержимом. При закупорке протока поджелудочной железы отмечается повышение ферментов в крови и моче более чем в 60 % случаев.

Рентгенологически — нарушение двигательной функции и изменение контуров двенадцатиперстной кишки, реже изменение контуров желудка, расширение пространства сзади желудка, сдавление и смещение толстой кишки. Лучшие результаты для диагностики опухолей поджелудочной железы дает метод томографии -с применением ретропневмоперитонеума, а также дуоденографии с искусственной гипотонией двенадцатиперстной кишки. При спленопортографии выявляется варикозное расширение вен.

Важным методом в распознавании опухолей поджелудочной железы является эхография, выявляющая объемный характер изменений.

Диагноз и дифференциальный диагноз определяется прогрессирующим исхуданием больного, вплоть до кахексии, потерей аппетита, появлением боли, а в далеко зашедших случаях развитием нарастающей механической желтухи с мучительным зудом кожи. В дальнейшем могут появиться признаки панкреатической гипохилии и инкреторной недостаточности (сахарный диабет). В ряде случаев прощупывается опухоль. Существенную помощь оказывает рентгенологическое и ультразвуковое исследование, наличие скрытой крови в кале.

Большие трудности возникают в разграничении первичного и вторичного рака поджелудочной железы; рака поджелудочной железы и склеротических, в том числе псевдотуморозных, форм хронического панкреатита. В неясных случаях следует прибегнуть к диагностической лапаротомии с ревизией поджелудочной железы и ее биопсией.

Прогноз неблагоприятен, заболевание быстро прогрессирует.

Лечение в начальных фазах оперативное. В послеоперационном периоде, равно как и в неоперабельных случаях, показана заместительная терапия (инсулин, панкреатин, панзинорм), а также симптоматическая.

Профилактика осуществляется согласно общим принципам онкологической профилактики, в частности проводится систематическое наблюдение за лицами, перенесшими острый и хронический панкреатит.

Использованная литература :

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.