Реферат: Развитие посттравматического стрессового расстройства как результат воздействия психологической защиты

4. Изменение атрибуции смысла. Поскольку атрибуция смысла травматической ситуации и реакций пациента на нее является составной частью расстройства, неудивительно, что одна из терапевтических стратегий должна изменить смысл, придаваемый травматической ситуации и ее последствиям. Для некоторых моделей (тренинг устойчивости к стрессу, семейная терапия, гипноз, психодинамическая терапия) существуют прямые терапевтические вмешательства, которые способствуют изменению смысла, придаваемого пациентом травматическому переживанию. Некоторые из этих вмешательств включают в себя интерпретацию, создание подобной ситуации, развитие теории исцеления, когнитивное переструктурирование, перемещения внимания с прошлого на будущее.

Имплицитные указания к изменению атрибуции существуют во всех терапевтических школах. Центральными темами являются следующие: возможность пациента вынести болезненные воспоминания и эмоции; развитие cамоэффективности; изменение образа себя.

Определяют еще одно атрибутивное изменение как обязательное условие эффективного разрешения посттравматических стрессовых расстройств выработать ощущение «контроля над травмой». Можно охарактеризовать это ощущение как общую конечную цель, к которой стремятся все терапевтические вмешательства.

2.2 Метод М. Хоровитца

Одним из наиболее влиятельных и эвристичных подходов к объяснению и лечению ПТСР является концепция разрабатываемая M. Хоровитцем. Хотя многие авторы выступают против психоаналитически ориентированной терапии ПТСР, Хоровитц защищает динамический подход к лечению. Отличие его концепции от традиционного психоанализа состоит в синтезе с теорией переработки информации и когнитивным подходом к эмоциям.

Другой важной особенностью подхода М. Хоровитца является то, что, в отличие от большинства исследований терапии посттравматических стрессовых расстройств он не сосредоточен исключительно на ветеранах Вьетнама. Его внимание сфокусировано на жертвах преступлений (например, насилия, нападений, грабежей и т.д.), жертвах несчастных случаев, на людях, потерявших близких, и т.д. Этот подход может широко применяться к разнообразным группам пациентов с ПТСР. Кроме того, подход Хоровитца является концептуальной моделью, в рамках которой можно рассмотреть другие стратегии лечения и их применение.

Основываясь на классических и современных психоаналитических теориях травмы, Хоровитц уделяет основное внимание информационной перегрузке и неполной обработке информации («информация» включает идеи из внутренних и внешних источников, образы и аффекты). Травматический опыт является слишком значительным, чтобы быть немедленно переработанным, поэтому он откладывается из сознания, где он хранится в «активной форме памяти». Отвержение - оцепенение защищают Я от травматической информации. Обычно происходят вторжения (то есть идеи, образы, «эмоциональные атаки», компульсивное поведение, и т.д.), вызываемые внешними событиями. Колебание между отвержением - оцепенением и вторжениями продолжается до момента, пока информация не будет полностью переработана. Это естественный аспект переработки информации. Внимание сосредоточено скорее на выполнении переработки информации, чем на отреагировании и катарсисе. Хоровитц рассматривает вторжения как потенциальное облегчение переработки информации и защитные действия как продвижение постепенной ассимиляции травматического опыта. Существуют также неадекватные аспекты (вторжения могут подавлять пациента, а защитные маневры могут препятствовать переработке).

Следуя вышеупомянутому, Хоровитц выделяет прогрессивные стадии в реакции на массивный стресс:

Стадия I: массивный стресс - реакции плача и ошеломления;

Стадия II: избегание (отвержение и оцепенение);

Стадия III: период колебания (отвержение и оцепенение - вторжения);

Стадия IV: переход («переработка»);

Стадия V: интеграция («завершение переработки информации»).

Хоровитц подчеркивает, что переработка и интеграция травматического опыта - очень сложный процесс.

Центральный тезис подхода Хоровитца к лечению стрессовых расстройств - необходимость переработки информации (скорее, чем изменение характера), при этом основное внимание направлено на явления вторжения и отвержения - оцепенения. Колебания между отвержением - оцепенением и вторжениями как аспектами реакций на стресс дают основу общей стратегии лечения. Внимание Хоровитца сосредотачивается на характерных стилях (т.е., навязчивом и истерическом) переработки информации, что обеспечивает специфичность терапевтических подходов к разным типам пациентов[3] .

Рассмотрение трудностей пациента в терминах сверхконтроля (т.е., сильные тенденции к вытеснению, отвержению, оцепенению и т.д.) и недостаточности контроля (т.е., неудача в функционировании психологической защиты сопровождающаяся вторжениями) в различных психических системах требует соответствующих методов лечения и касается процессов контроля, переработки информации и эмоциональной переработки.

Для пациента в стадии отвержения - оцепенения, Хоровитц считает необходимым:

• сокращение контроля (например, интерпретация средств защиты, гипноз и наркотический гипноз, внушения, социальное воздействие, психодрама);

• изменение установок, создающих необходимость контроля;

• раскрывающие интерпретации.

Для пациентов в стадии повторяющихся вторжений в целях изменения процессов контроля необходимо:

• обеспечение внешнего контроля;

• присвоение терапевтом функций Я (то есть, организация информации);

• сокращение внешних требований и стимулов;

• отдых и релаксация;

• обеспечение моделями идентификации (например, посредством членства в группе);

• изменение поведения.

Целью этих вмешательств является облегчение переработки информации, а не увеличение или уменьшение контроля.

Относительно пациентов в стадии отвержения - оцепенения Хоровитц предлагает:

• поощрение отреагирования;