Реферат: Рентгендиагностика очагового туберкулеза
В стадии стабилизации процесса , или в фазе уплотнения и кальцинации, на фоне неизмененной легочной ткани определяется несколько очагов с довольно четкими контурами, вкраплениями кальция или полным обызвествлением. Плевра над верхушками легких иногда незначительно утолщена. Легочный рисунок в пределах пораженных сегментов не изменен. Вокруг очагов, особенно если они располагаются группами, могут быть радиарно расходящиеся рубцовые линейные тени.
При обострении процесса появляются все признаки воспаления: нечеткость контуров очагов за счет перифокальной зоны инфильтрации, воспалительный ограниченный лимфангит как следствие распространения процесса по перибронхиальным и периваскулярным пространствам с формированием мелких и более крупных свежих очагов, краевая деструкция. Все эти изменения более отчетливо определяются на структурных томограммах.
Рис. 2 Очаговый туберкулез легких в фазе петрификации
При прогрессировании очагового туберкулеза процесс может выходить за рамки очагового и трактоваться как инфильтративный, кавернозный, ограниченный диссеминированный туберкулез.
При благоприятном течении инфильтративного и кавернозного туберкулеза деструктивные изменения в легких могут трансформироваться в очаг размером до 1 см. Подобные очаги нередко имеют радиарно расходящиеся тяжи, т.е. наблюдаются изменения рубцового характера в окружающей ткани.
Воротынцева Н.В. подразделяет туберкулёзные очаги на 5 групп
- Экссудативные очаги (с перифокальным воспалением) на рентгенограмме представляются в виде округлых или неправильной формы крупных – до 10 – 15 мм. теней с нерезкими контурами, постепенно переходящими в окружающую легочную ткань. При более или менее густом расположении очагов тени их накладываются друг на друга, сливаясь в инфильтратоподобные образования.
- Продуктивные очаги – мелкие и средние, обычная величина которых 3 – 8 мм, форма округлая, овальная или неправильная, контуры резкие, структура негомогенная.
- Фиброзно-продуктивные очаги размерами 3 – 8 мм., пронизаны фиброзными тяжами.
- Казеозно-некротические очаги крупные или средней величены размерами 5 – 15 мм., округлые, с резкими контурами, различной структуры; морфологически отличающиеся от туберкулом только меньшими размерами.
- Кальцинированные – очаги любых размеров, содержащие соли кальция.
При активном туберкулёзе обнаруживаются первые 4 варианта указанных очагов, а при неактивном – последние 4 варианта.
В центре экссудативного или казеозно–некротического очага при томографическом исследовании можно обнаружить мелкие участки деструкции. Эти, так называемые, кавернизированные очаги могут быть источником бацилловыделения.
Окружающая легочная ткань при очаговом туберкулёзе чаще всего содержит патологические элементы в виде:
– изменения легочного рисунка;
– деформации и нерезкости сосудистых тяжей (перибронхиальное и периваскулярное воспаление);
– мелкоячеистой сетки с нечеткими трабекулами в зоне поражения (перилобулярное воспаление);
– интерстициального фиброза – крупноячеистая перестройка легочного рисунка с четкими трабекулами, между которыми видны просветления в виде розеток;
– усиленного и сгущённого рисунка – сосудистые тени не истончаются постепенно, а на всем протяжении имеют одинаковую толщину и резкие неровные контуры;
– обрывов и перегибов сосудистых теней.
Чем больше выражен фиброз, тем медленнее наступает обратное развитие свежих воспалительных изменений и тем вероятнее возможность рецидива в будущем.
Очаговый туберкулез обычно протекает доброкачественно, часто бессимптомно или с малыми клиническими проявлениями. Для этой формы туберкулеза характерно волнообразное течение со сменой фаз обострения и затихания. Но даже в период вспышки этой форме присуще отсутствие ярких клинических проявлений. Это значит, что больные очаговым туберкулезом могут не знать о своей болезни и поэтому не обращаться за медицинской помощью. Очаговый туберкулез легких в большинстве случаев имеет тенденцию к самоизлечению или хроническому течению. Вновь образованные очаги под влиянием адекватной антибактериальной терапии в течение 1,5–2,5 мес. могут полностью исчезнуть. Однако в подавляющем большинстве излечение вторичных очаговых форм происходит по «дефектному типу» с остаточными изменениями в ткани легкого.
Трудности обнаружения и правильной интерпретации этой формы туберкулеза в значительной мере связаны с суперпозицией очаговых теней с костным скелетом грудной клетки, а именно, с ребрами и ключицей. Даже на линейных томограммах так называемые тени размазывания нередко затрудняют выделение в чистом виде туберкулезных очагов. Более убедительную картину дает компьютерная томография, поскольку на аксиальных срезах очаги уплотнения легочной ткани освобождаются от суперпозиции со стороны костного скелета (рис. 1).
Особое внимание следует обращать на пациентов с ограниченными (моно – бисегментарными) изменениями казеозно-некротического характера. У таких больных в пределах одного – двух сегментов (чаще всего в S1 – S2) видны разной величины, негомогенные, иногда частично кальцинированные очаги на фоне более или менее выраженных фиброзных изменений, перифокальной буллёзной эмфиземы и в сочетании с изменениями плевры.
Считается также, что к оценке плотности очагов следует относиться с большой осторожностью. Среди рентгенологов и фтизиатров укоренилось представление, будто бы по характеру выявляемых на рентгенограммах очагов можно оценивать степень активности туберкулезного процесса.
Между тем рентгенологи знают, что на оптическую плотность очаговых и инфильтративных процессов в рентгенологическом изображении заметное влияние оказывает не столько физическая плотность очагов воспаления или опухолевой инфильтрации, сколько величина очагов, степень заполнения альвеол и состояние воздушности окружающей легочной ткани. При эмфиземе вследствие эффекта вычитания (субтракции) интенсивность очагов уплотнения легочной ткани, проекционно наслаивающихся на гиперпневматизированные, буллезно вздутые участки легкого, снижается вплоть до полного их исчезновения.
К.В. Помельцов (1971) отметил, что значительная часть кальцинированных очагов не выявляется на прижизненных рентгенограммах. И наоборот, полутень, обусловленная фиброзной капсулой вокруг кальцинированного центра очага, может восприниматься как перифокальное экссудативное воспаление.
Некоторые ученые полагают, что по рентгенологической картине трудно оценивать степень активности туберкулеза. Лучшим показателем, по их мнению, является стабильность рентгенологической картины в течение 6 мес и отрицательные данные исследования мокроты. Исходя из этого, упомянутые авторы рекомендуют рентгенологам вместо описательного термина «неактивного» или «старого туберкулеза» пользоваться термином «рентгенологически стабильный туберкулез».