Реферат: С.П.Боткин – выдающийся русский врач и ученый

2. Второй принцип, лежащий в основе боткинского понимания клинической медицины, состоял в том, что болезнь не охватывает тот или иной участок тела или отдельный орган, . а влияет на весь организм. Этот принцип, естественно, вытекал из принципа нервизма. Если болезненный процесс на периферии—в тех или иных органах и тканях—протекает при ведущем участии нервной системы, стало быть, он не может ограничиться только этими органами и тканями и уже во всяком случае, имеет отношение и к нервной системе. Целостность человеческого организма определяется нервной системой; она — регулятор его внешней и внутренней деятельности, обеспечивающей жизнь. В этом смысле всякое повреждение тела (любого характера, в любом участке) в той или иной м ере затрагивает и нервную систему, а стало быть, организм в целом.

Взгляды Боткина на болезнь как на процесс, охватывающий организм в целом, отразились при изучении различных клинических вопросов. Так, излагая вопрос о малокрови и, Боткин не сводил причину болезни к страданию костного мозга, как делали в то время сторонники вирховской целлюлярной патологии, а правильно выдвигал значение участия в патологическом процессе, приводящем к малокровию, других органов—нервной системы, селезенки, пищеварительного тракта. В лекции о ревматизме Боткин обращает внимание на случаи, где высокая температура держится, а суставы не представляют еще никаких изменений; их весьма важно иметь в виду для выяснения всего болезненного процесса, в котором характерные местные изменения не представляют всей сущности болезни и где поражение суставов есть только одно из анатомических проявлений заболевания.

Как известно, Боткин первым в мире опроверг ложное мнение Вирхова о слизистой пробке в общем желчном протоке как причине так называемой катаральной желтухи и создал новое представление об этой болезни как о болезни общеинфекционной, правильность которого в настоящее время полностью доказана. Характерно, что отказ Боткина от узколокалистических взглядов всегда опирался не на отвлеченные априорные соображения, а на научный анализ реальных клинических данных. «Я пришел постепенно к убеждению,—сказал на одной из своих лекций С. П. Боткин,—что icterus catarrhalis, которую прежде считали за желудочно-кишечный катар с механической задержкой желчи, на самом деле есть только один из симптомов общего заболевания, проявляющегося не только желтухой, но и увеличением селезенки и иногда нефритом. . . с самостоятельным поражением печени». Это поражение «мы можем поставить рядом с теми разлитыми воспалительными изменениями, которые наблюдаются вообще при процессах инфекционных, как тиф, перемежающаяся лихорадка»*.

Можно было бы, конечно, продолжить примеры, показывающие широту понимания Боткиным болезни как болезни не органа, а человека. В этом смысле Боткин, современник Вирхова, явился его прямым антиподом. Взгляд Сеченова и Боткина на организм как на единство физического и психического был противопоставлен вирховской целлюлярной патологии, т. е. взгляду на организм как на сумму клеток.

Для того чтобы рельефнее показать коренное различие между боткинским и вирховским пониманием патологии, можно привести слова Вирхова, сказанные им уже на склоне лет на М еждународном конгрессе врачей в Риме в 1894 г.: «Мне представляется чистым анахронизмом поднимать вопрос об общих заболеваниях. Если у кого из присутствующих еще сохраняется в как ой-либо мозговой клетке воспоминание об общих болезнях, то, по здравом размышлении, он должен прийти к заключению, что в каждом больном человеке остается значительная, обычно даже большая часть здоровой жизни, и что больной, пожалуй, даже и мертвый, образует только часть тела».

Последователь Боткина А. А. Остроумов выразил взгляд русской клинической школы по этому вопросу следующими словами: «Организм — целое, расстройство одной части отражается на всем организме изменениями жизнедеятельности других его частей».

Целостное понимание болезненного процесса проистекало у Боткина в значительной степени из его принципа нервизма, но Боткин, исходя из принципа целостности, всегда обращал большое внимание на весь комплекс болезненного процесса, на взаимоотношения органов, на гуморальные влияния.

Так, говоря о селезенке, С. П. Боткин высказывал мнение, что ее патологическое увеличение оказывает вредное влияние на кроветворение, выражающееся обеднением организма эритроцитами и наклонностью к кровотечениям. Придавая важное значение нервному центру в происхождении лихорадки, Боткин, однако, не отрицал при этом значения химического состава крови. «Очень может быть,—говорил он в 1884 г.,— что здесь происходят изменения белков крови, которые распадаются, образуется значительное количество продуктов окисления,... влияющих ненормально на нервные центры»**. В этих словах намечен современный взгляд о роли продуктов белкового распада и парентерального белка в возникновении лихорадки при инфекционных заболеваниях.

Убеждение, что болезнь касается организма в целом, а не отдельного органа, у Боткина проявлялось и в том, что в его трудах занимает большое место инфекционная патология. Острые инфекционные заболевания, как брюшной, сыпной или возвратный тиф, всегда в наибольшей мере убеждают врача в общем характере патологического процесса, который параллельно действует на различные органы и ткани. Именно эта идея об общем характере болезни и заставила Боткина отказаться от версии о слизистой пробке при « катаральной желтухе». Она же привела С. П. Боткина к предположению об особой «инфекционной натуре острого суставного ревматизма»***, так как таким образом можно было соедини ть воедино поражения различных органов при данной болезни и формы ее. Отсюда же вытекали предположения Боткина о роли различных свойств микроорганизмов в развитии особенностей течения воспаления легких, что нашло в наше время подтверждение в мик робиологии и иммунобиологии.

Боткина иногда не удовлетворял один анатомический критерий для понимания болезни. Он учил, что изменение работы сердца сплошь и рядом не идет параллельно с анатомическими изменениями в самом сердце. Даже при казалось бы изолированных поражениях сердца, например, при пороках клапанов, Боткин у беж дает «не смотреть на мышцу сердца только в анатомические очки, не забывать, что имеем дело с мышцей, находящейся под влиянием в высшей степени сложного нервного аппарата». Привитый Вирховым клинической медицине морфологический подход оказался для Боткина тесным и односторонним, хотя само по себе значение анатомического субстрата для понимания болезни Боткин, конечно, никогда не умалял (так, он посвящал иногда даже целые лекции подробному анализу секционных данных, самым внимательным образом разбирал их значение для патологии, диагностики и прогноза в соответствии со своим клинико-физиологическим мышлением).

3. Третий принцип боткинского понимания клинической медицины состоял в признании ведущего значения внешней среды в развитии болезни. «Понятие о болезни неразрывно связано с ее причиной, которая исключительно всегда обусловливается внешней средой, действующей или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших или отдаленных родителей». «Болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное — она представляет обычные явления жизни при условиях, невыгодных организму, который или умирает, или в силу своей приспособляющейся способности,. . . достигает. . . более или менее полного выздоровления, или же остается больным, сохраняя иногда способность передавать болезнь или расположение к ней своему потомству, что и обусловливает наследственность болезней».

Следует вспомнить, что эти взгляды Боткин высказывал в то время, когда выступил со своей метафизической теорией идиоплазмы Вейсман, утверждавший независимость наследственных свойств от влияний внешней среды, отрицавший возможность пер едачи потомству приобретенных признаков. Эта теория приписывала «наследственному веществу» полную авто номию от организма в целом и таким образом была близка теории Вирхова о «клеточном государстве». Многие зарубежные клиницисты, как известно, вскоре же некритически приняли автогенетические взгляды Вейсмана; в медицине появились суждения о фатальном значении наследственности для развития многих болезней, о наследственной или конституциональной неполноценности людей (а отсюда делали вывод и о «неполноценных» групп ах населения и расах).

Одной из крупных заслуг Боткина перед нашей клинической медициной и является то, что он своими четкими высказываниями о роли внешних факторов в формировании наследственных качеств оградил клиническую медицину от реакционных измышлений Вейсмана. Боткин опирался при этом на наиболее прогрессивные стороны учения Дарвина. Боткинское понимание болезни соответствовало физиологическим представлениям И. М. Сеченова, который писал: «Организ м без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен; поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него»*.

В блестящей для своего времени формулировке Боткина о роли внешней среды в развитии наследственного предрасположения к болезням, правда, не подчеркнуто значение социальной среды. Но изучение трудов Боткина убеждает в том, что, говоря о роли внешней среды, Боткин при этом понимал ведущее значение социальных факторов, ибо он особенно много внимания уделял в изучении происхождения болезней условиям жизни, питанию, труду, нервным нарушениям.

В более позднее время последователь Боткина А. А. Остроумов значительно развил и углубил боткинское представление о болезни, как о явлении, всегда определяемом условиями жизни (самих больных или их предков).

Благодаря Боткину и Остроумову русская клиническая медицина, даже в последующий период гегемонии моргановской генетики в патологии, всегда отстаивала, по крайней мере в лице своих лучших представителей, ведущее значение социальных факторов в развитии болезней и следовала гигиеническому (профилактическому) принципу.

Гигиеническое (профилактическое) направление русской клиники, свойственное ей еще со времени Мудрова, окончательно укрепилось благодаря боткинско-остроумовскому пон иманию болезни; именно оно, как известно, составляет основную черту и нашей современной советской медицины.

Начиная свой курс клиники внутренних болезней, Боткин в первых же строчках введения подчеркивает профилакти ческое направление ру сской клиники. «Главнейшие и сущест ве нные задачи практической медицины — предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облег чение страданий больного человека». В этой формуле, которая и по настоящее время наиболее правильно и вместе с тем ^ предельно лаконичной форме определяет задачу борьбы с забо леваниями, на первом месте стоит принцип профилактики. Боткин как основоположник физиологического направления g медицине, естественно, не мог иначе себе представлять задачи врача.

Изложенные принципы учения Боткина не исчерпывают, конечно всех творческих идей, которые внес Боткин в клиническую медицину, но они в наиболее яркой форме отражают подлинно материалистический и вместе с тем физиологический х ара ктер его научной концепции. Естественно из нее вытекают и Другие представления Боткина, в том числе и о терапии.

Одно время Боткина упрекали за его отношение к терапии. Ученик Боткина Н. П. Васильев говорил «о терапевтическом скептицизме Боткина,. ... особенно в последние годы». Эти суждения необоснованны. С. П. Боткин имел непререкаемый авторитет не только замечательного диагноста, но и прославленного терапевта. «Это ли не был клиницист,—говорил о нем Павлов,—поражавший способностью разгадывать болезни и находить против них наилучшие средства!».

Боткин в своих лекциях уделял много внимания терапии и трудно назвать другого клинициста, который столь подробно, разносторонне и вдумчиво останавливался бы на вопросах лечения. Из клиники Боткина вышло большое число работ, посвященных терапии. Можно даже сказать, что ни одна из клиник—наших и зарубежных — не дала столь много ценных работ, посвященных терапии, сколько дала боткинская. Клиникой Боткина предложено немало превосходных лечебных средств, которыми мы постоянно пользуемся и в настоящее время (как Adonis vernalis, Conv. majal. и др.).

Возникавшая иногда у С. П. Боткина неудовлетворенность в отношении возможностей современной ему терапии отражала лишь недостаточность научных основ лечения того времени. Отс утств ие знаний механизма действия многих лекарств и Других лечебных мероприятий, слабый контроль и критика в оценке эффекта терапии — вот что определяло то сознание не достаточности лечения, которое подчас должен был испытывать знаменитый те рапевт. В связи с этим и уделял Боткин так много внимания изучению новых лечебных средств и вместе с тем раскрытию су щности действия тех или иных лечебных мер.

Руководящими представлениями С. П. Боткина в области терапии надо признать: а) стремление к индивидуализированной терапии, б) идею о том, что лечение действует на общие «физиологические приспособления» организма и в) идею о "купирующей терапии".

а) Индивидуализация лечения всегда служила основой русской терапевтической школы. Основоп оложник отечественной внутренней медицины М. Я. Л1 удров писал: «Не должно лечить болезни по одному только ее имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто мы и названия не находим... а должно лечить самого больного». «Одна и та же болезнь, но у двух различных больных требует весьма разнообразного врачевания».

Принцип «лечить не болезнь, а больного» в дальнейшем подчеркивал Захарьин.

Физиологическое направление клинических идей Боткина, конечно, вполне соответствовало этим принципам и индивидуализации в лечении. По С. П. Боткину, «индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научны; данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения, направленного н е против болезни, а против страдания больного» (из «Первой клинической лекции», Медицинский вестник, 1862, №41). Очень поучительны в этом отношении суждения Боткина о лечении наперстянкой: «С одной стороны, разница в индивидуальной восприимчивости различных субъектов при различных патологических состояниях, с другой—совершенно противоположный эффект на силу сердца, при различных видах замедления и учащения е го сокращения, под влиянием различной величины для этого средства составляют достаточную причину разноречия практических врачей при назначении одного из самых драгоценных средств, каким обладает терапия». Аналогичное суждение высказал Боткин и в отношении действия салициловой кислоты при ревматизме. Оценивая в общем ее лечебный эффект положительно, Боткин отмечал, что салициловое лечение « не всегда действует верно». «Устойчивость» болезни может «обусловливаться теми особенностями, которые представляет вообще острый суставной ревматизм в различных случаях, а может быть, отчасти и индивидуальностью» (больного).

В наше время, когда в зарубежной, в частности, американской, медицине прокламируется стандартизация лечения и врач будущего изображается как механик, нажимающий те или иные кнопки или рычаги, чтобы пустить в ход машину (т. е. автоматически назначающий «средство от болезни»), принцип индивидуализации терапии Мудрова —Захарьина — Боткина следует особенно помнить и развивать.

б) Идея о действии лекарств на «физиологические приспособления организма», естественно, также вытекает из общего у чения С. П. Боткина о болезни. Обсуждая вопрос о лечении брюшн ого тифа, С. П. Боткин обращает внимание на абортивные формы течения заболевания. «Нет никакого сомнения в т ом, — говорит - он, —что способность обрывать тиф существует в человеческой природе, и я думаю, что в наших поисках за с редством лечения нам следует... изучать внимательно и всесторонне течение тех случаев... которые сами по себе ок анчиваются абортивно». «Изучая эти случаи, мы будем в состоянии со временем подсмотреть, так сказать, и те приемы организма, посредством которых он освобождается от этой заразы». Боткин думал, что одним из таких «приемов» при остроинфекционных заболеваниях, к которому прибегает больной организм, является лихорадка. Конечно, в настоящее время подобное предположение о роли лихорадки не кажется убедительным. Но дело не в этом предположении («Я отнюдь н е хотел бы,—говорил С. П. Боткин в той же лекции,—чтобы вы считали эту мысль вполне законченной»), а в самой постановке вопроса. Если в настоящее время никто не станет искусственно вызывать повышение темпера туры брюшнотифозных больных, то все же подобный метод, как известно, имеет определенное значение в терапии, например, сифилиса, а также в психиатрической практике. Важно то, что дан совет бороться с болезнью теми способами, посредством которых ее преодолевает сам организм. На этом принципе основаны, как известно иммунные способы лечения, которые появились позже Боткина, на нем же основаны и все способы современной неспецифической терапии. Если сопоставить боткинскую нейрогенную теорию патогенеза и идею лечения, направленного на «приспособление» организма, то можно даже полагать, что Боткин в известной мере предугадал современное направление нейро-тропной ' терапии.

в) Мысль Боткина о «купирующей терапии» вытекает из с казанного. «В знании приемов, употребляемых нашим организмом для освобождения поступившей в него заразы, мне кажется, мы найдем и тот путь, руководствуясь которым, придем к знанию купирующих, обрывающих болезнь средств». Теперь мы знаем, что организм, пораженный, положим, токсин ом дифтерии, освобождается от него выработкой антитоксина; получая этот ан титоксин в экспериментальных условиях и в прыскивая заболевшему дифтерией больному, мы «обрываем» его болезнь. С другой стороны, Боткин, опираясь на опыт ртутного действия при сифилисе и лечения хинином при малярии, ставил вопрос о специфических средствах, действующих и на «заразное начало». Боткин уделял вообще большое внимание фармакологии. Он рассматривал ее как отрасль не только физиологии, но и химии, и высказывал предположение, что в будущем химия создаст точные законы действия лекарств.