Реферат: Сахарный диабет и оперативная медицина

— Концентрация калия в плазме: гипо-, нормо- и гипер-калиемия в зависимости от фазы комы. Возможен переход от гипер- к нормо- и гипокалиемии; необходимы частый лабораторный контроль и контроль ЭКГ.

— Лейкоцитоз со сдвигом влево.

— Значения гематокрита и гемоглобина повышены, если у больного до комы не было анемии.

— Осмолярность плазмы повышена. При гиперосмоляльной неацидотической коме обнаруживается относительно большее повышение сахара крови, гематокрита, концентрации белка, остаточного азота, натрия в плазме.

Дифференциальный диагноз

— С гипогликемическим шоком (особенно у молодых; у пожилых он часто протекает с картиной апоплексического инсульта!) Исследование с индикаторными полосками!

— С апоплексическим инсультом (у пожилых больных).

— С уремической комой.

— С лакгатацидозом (ацидоз с нерезким повышением глюкозы в крови, наблюдаемый у пожилых людей с нарушением функции сердца и почек в анамнезе, леченных бигуанидами).

Летальность

Из-за различного определения понятия комы и статистических исследований, проводимых в различные годы, данные о летальности неоднородны: 23—50% (Berger, Fehlinger, Meyer, Panzram, Ries, Semmler, Singer). Летальность при неацидотической коме достигает 40—70% (Panzram, Stumpe, Kruck).

Летальность возрастает по мере увеличения продолжительности комы, сопутствующих заболеваний и возраста.

Однако успешное лечение комы описано даже у 94-летних больных (Campbell).

Причины: сердечно-сосудистые нарушения, отек мозга, почечная недостаточность, инфекционные осложнения.

Прогноз комы удается определить при помощи прогностического индекса (Pense с соавт.):

Возраст старше 55 лет	2 очка
Потеря сознания	2 »
Тяжелые осложнения	2 »
Частота пульса более 96 уд/мин	1 очко
Сахар крови ниже 600 мг/дл	1 »

Сумма всех очков дает значение индекса:

0—3 очка — хороший прогноз,

4—5 очков — сомнительный прогноз,

6—8 очков плохой прогноз.

Терапия

Инсулин

Инсулин является основой лечения ацидоза, гипергликемии, липолиза и протеолиза и связанных с ними нарушений водного и электролитного баланса. Наряду с инсулинотерапией решающее значение имеет раннее введение водно-электролитных растворов. Лечение не должно быть схематичным и входит в компетенцию опытного терапевта-эндокринолога.

Дозировка и способ введения инсулина определяются с учетом периода полураспада и количества инсулина, необходимого для насыщения специфических рецепторов чувствительных к инсулину органов (Freychet, Soling). У здоровых сахароснижающий эффект можно получить при концентрации инсулина в сыворотке от 20—200 мк ЕД/мл (Christensen, Orskov, Sonksen с соавт.). Коррекция ацидоза по сравнению с лечением высокими дозами инсулина осуществляется несколько позднее (Soler с соавт.). В зависимости от количества и способа введения инсулина быстрота коррекции гипергликемии и ацидоза, по данным Soler с соавт., различна:

Инсулин Доза Введение	Небольшая внутримышечно	Небольшая внутривенно под давлением	Большая (внутривенно (инъекция)
Сахар крови	¯(9,0±4,5)	¯¯(5,9±2,5)	¯¯(5,7±2,3)
Ацидоз	¯(12,8±7,0)	¯(13,6±7,6)	¯¯(10,7±7,4)
Промежуток времени между коррекцией гипергликемии и ацидоза	Около 5 ч	Около 9 ч	Около 6 ч

При введении больших доз инсулина наблюдается наклонность к гипогликемии и гипокалиемии, большему повышению СТГ и более медленному понижению уровня лактата (Alberti с соавт.). Искусственные В-клетки имеет в распоряжении лишь незначительное количество учреждений, поэтому применение их не имеет практического значения.

Предпочтение отдается небольшим дозам инсулина. Вопрос о том, вводить их внутримышечно или внутривенно, еще обсуждается (Alberti с соавт., Hayton с соавт., Soler с соавт.).

В зависимости от технического оснащения практически рекомендуется следующая методика: