нарушения социальных отношений;

нарушения трудовых отношений.

Общие противопоказания к применению реабилитационных мероприятий включают сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания, декомпенсированные соматические и онкологические заболевания, выраженные расстройства интелектуально-мнестической сферы и психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе.

В нашей стране, по материалам Всесоюзного НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н А Семашко (1980), из общего числа госпитализированных в отделения терапевтического профиля в восстановительном лечении нуждаются 8,37 на 10 000 всего населения, в отделении хирургического профиля — 20,91 на 10 000, неврологического — 21,65 на 10 000 всего населения; в целом долечиванию подлежат от 20 до 30% в зависимости от основного профиля отделения, что требует 6,16 койки на 10000 населения. В амбулаторной реабилитации, согластно данным Н А Шестаковой и соавт. (1980), нуждаются 14 - 15% из числа обратившихся в поликлинику, причем около 80% из низ составляют лица с последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата.²

Основные принципы медицинской реабилитации наиболее полно изложениы одним из ее основоположноков К Ренкером (1980):

1. Реабилитация должна осуществлятся, начиная с самого возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество (непрерывность и основательность).

2. Проблема реабилитации должна решаться комплексно, с учётом всех её аспектов (комплексность).

3. Реабилитация должна быть доступной для всех кто в ней нуждается (доступность).

4. Реабилитация должна приспосабливаться к постоянно меняющейся структуре болезней, а также учитывать технический прогресс и изменения социальных структур (гибкость).

С учётом непрерывности выделяют стационарный, амбулаторный, а в некоторых странах (Польша, Россия) — иногда ещё и санаторный этапы медицинской реабилитации.

Поскольку одним из ведущих принципов реабилитации является комплексность воздействий, реабилитационными могут называться лишь те учреждения, в которых проводится комплекс медико-социальных и профессионально-педагогических мероприятий. Выделяют следующие аспекты этих мероприятий (Роговой М. А. 1982):

1. Медицинский аспект — включает вопросы лечебного, лечебно-диагностического и лечебно-профилактического плана.

2. Физический аспект — охватывает все вопросы связанные с применением физических факторов (физиотерапия, ЛФК, механо- и трудотерапия), с повышением физической работоспособности.

3. Психологический аспект — ускорение процесса психологической адаптации к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации, профилактика и лечение развивающихся патологических психических изменений.

4. Профессиональный — у работающих лиц — профилактика возможного снижения или потери трудоспособности; у инвалидов — по возможности, восстановление трудоспособности; сюда входят вопросы определения трудоспособности, трудоустройства, профессиональной гигиены, физиологии и психологии труда, трудового обучения переквалификации.

5. Социальный аспект — охватывает вопросы влияния социальных факторов на развитие и течение болезни, социального обеспечения трудового и пенсионного законодательства, взаимоотношение больного и семьи, общества и производства.

6. Экономический аспект — изучение экономических затрат и ожидаемого экономического эффекта при различных способах восстановительного лечения, формах и методах реабилитации для планирования медицинских и социально-экономических мероприятий.

Формы и методы решения социальных проблем инвалидов.

Исторически понятия «инвалид­ность» и «инвалид» в России связыва­лись с понятиями «нетрудоспособ­ность» и «больной». И нередко мето­дические подходы к анализу инвалид­ности заимствовались из здравоохране­ния, по аналогии с анализом заболева­емости. Представления о происхожде­нии инвалидности укладывались в тра­диционные схемы «здоровье — заболе­ваемость» (хотя, если быть точным, за­болеваемость — показатель нездоро­вья) и «больной — инвалид». Послед­ствия таких подходов создавали иллю­зию мнимого благополучия, так как от­носительные показатели инвалидности на фоне естественного прироста насе­ления улучшались, из-за чего реальные стимулы к поиску истинных причин роста абсолютного числа инвалидов отсутствовали. Лишь после 1992 года в России произошел перекрест линий рождаемости и смертности, и явления депопуляции нации приобрели отчет­ливый характер, сопровождаясь устой­чивым ухудшением показателей инва­лидности, возникли серьезные сомне­ния в правильности методологии ста­тистического анализа инвалидности. Специалисты долгое время рассмат­ривали понятие «инвалидность», оттал­киваясь преимущественно от биологи­ческих предпосылок, расценивая ее воз­никновение в основном как следствие неблагоприятного исхода лечения. В связи с этим социальная сторона про­блемы была сужена до нетрудоспособ­ности, как основном показателе инва­лидности. Поэтому основной задачей врачебно-трудовых экспертных комис­сий было определение того, какую про­фессиональную деятельность освидетельствуемый не может выполнять, а что может — определялось на основе субъективных, преимущественно биоло­гических, а не социально-биологических критериев. Понятие «инвалид» сужалось до понятия «неизлечимо больной». Таким образом, социальная роль че­ловека в действующем правовом поле и конкретных экономических условиях от­ступала на второй план, и понятие «ин­валид» не рассматривалось с точки зре­ния многопрофильной реабилитации, использующей социальные, экономичес­кие, психологические, образовательные и другие необходимые технологии. С начала 90-х годов традиционные принципы государственной политики, направленной на решение проблем ин­валидности и инвалидов в связи со слож­ной социально-экономической ситуаци­ей в стране утратили свою эффектив­ность. Надо было создавать новые, при­водить их в соответствие с нормами меж­дународного права. В настоящее время инвалид характеризуется как лицо, ко­торое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций орга­низма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятель­ности и вызывающее необходимость его социальной защиты (Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Рос­сийской Федерации»,1995). Инвалидность является одним из важнейших показателей социального неблагополучия населения, отражает социальную зрелость, экономическую состоятельность, нравственную полно­ценность общества и характеризует нарушение взаимосвязей человеком-инвалидом и обществом. Учитывая тот факт, что проблемы инвалидов затрагивают не только их личные интересы, но и в определенной степени касаются их семей, зависят от уровня жизни населения и других соци­альных 3факторов, можно констатиро­вать, что их решение лежит в общена­циональной, а не узковедомственной плоскости и во многом определяет лицо социальной политики государства.

В целом инвалидность как проблема деятельности человека в условиях ог­раниченной свободы выбора, включает в себя несколько основных аспектов: правовой; социально-средовой; психо­логический; общественно-идеологический; производственно-экономичес­кий; анатомо-функциональный.

Правовой аспект решения проблем инвалидов.

Правовой аспект предполагает обес­печение прав, свобод и обязанностей инвалидов.

Президентом России подписан Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Фе­дерации». Тем самым особо уязви­мой части нашего общества даны га­рантии социальной защиты. Безусловно, основополагаю­щие законодательные нормы, регу­лирующие положение инвалида в обществе, его права и обязанности являются необходимыми атрибута­ми любого правового государства. Поэтому вступление в силу этого За­кона надо только приветствовать. История его началась еще в 1989 году. Тогда, в декабре, по предложению Центрального правле­ния ВОЙ, на сессии Верховного Совета СССР был принят Закон «Об основах социальной защищенности инвалидов». Но в связи с распадом Союза ему не довелось поработать на них. И вот новый Закон вступил в силу. Хотя он со­держит некоторые погрешности и нуждается в определенной доработ­ке. Например, в части распределе­ния полномочий между федеральны­ми органами власти и органами влас­ти субъектов Федерации. Но появление такого документа — событие значительное, и прежде всего для миллионов российских ин­валидов, получивших, наконец, «свой» закон. Ведь чтобы выжить, они должны располагать экономи­ческими, социальными и правовы­ми гарантиями. И вышедший закон определенный объем таких гарантий устанавливает. Следует отметить три принципиальных положения, составляющих основу Закона. Первое — это наличие у инвали­дов особых прав на определенные условия для получения образования; обеспечение средствами передвиже­ния; на специализированные жи­лищные условия; первоочередное получение земельных участков для индивидуального жилищного стро­ительства, ведения подсобного и дачного хозяйства и садоводства, и другие. Например, жилые помещения бу­дут теперь предоставляться инвали­дам, семьям, имеющим детей-инва­лидов, с учетом состояния здоровья и других обстоятельств. Инвалиды имеют право на дополнительную жилплощадь в виде отдельной ком­наты в соответствии с перечнем за­болеваний, утвержденным прави­тельством РФ. При этом она не счи­тается излишней и подлежит опла­те в одинарном размере. Или другой пример. Вводятся особые условия для обеспечения за­нятости инвалидов. Теперь для пред­приятий, учреждений, организаций, независимо от форм собственности, имеющих численность работников более 30 человек, устанавливается квота для приема на работу инвали­дов — в процентах к среднесписочной численности работников (но не менее трех процентов). Второе немаловажное положение — это право инвалидов быть актив­ными участниками всех тех процес­сов, которые касаются принятия решений относительно их жизнеде­ятельности, статуса и т.д. Теперь федеральные органы исполнитель­ной власти, органы исполнительной власти субъектов РФ должны при­влекать полномочных представите­лей общественных объединений ин­валидов для подготовки и принятия решений, затрагивающих интересы инвалидов. Решения, принятые с нарушением этой нормы, могут быть признаны недействительными в су­дебном порядке. Третье положение провозглаша­ет создание специализированных государственных служб: медико-соци­альной экспертизы и реабилитации. Они призваны формировать систе­му обеспечения относительно неза­висимой жизнедеятельности инва­лидов. При этом среди функций, возлагаемых на государственную службу медико-социальной экспер­тизы, — определение группы инва­лидности, ее причин, сроков, вре­мени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты; опреде­ление степени утраты профессио­нальной трудоспособности лиц, по­лучивших трудовое увечье или проф­ессиональное заболевание; уровня и причин инвалидности населения и др. Закон обращает внимание на ос­новные направления решения про­блем инвалидов. В частности, в нем говорится об их информационном обеспечении, вопросах учета, отчет­ности, статистики, потребностях ин­валидов, о создании безбарьерной среды жизнедеятельности. Создание реабилитационной индустрии как промышленной базы системы соци­альной защиты инвалидов предпол­агает производство специализиро­ванных средств, облегчающих труд и быт инвалидов, предоставление со­ответствующих реабилитационных услуг и при этом частичное обеспе­чение их трудовой занятости. Закон говорит о создании комплексной системы многопрофильной реабили­тации инвалидов, включающей ме­дицинский, социальный и профес­сиональный аспекты. Затрагивает он и проблемы подготовки професси­ональных кадров для работы с ин­валидами, в том числе и из самих инвалидов. Важно, что эти же направления уже более детально разработаны в Федеральной комплексной програм­ме «Социальная поддержка инвали­дов». Собственно, с выходом Зако­на можно говорить о том, что Феде­ральная комплексная программа по­лучила единую законодательную базу. Теперь предстоит серьезная ра­бота над тем, чтобы Закон работал. Предполагается, что специализиро­ванные государственные службы бу­дут создаваться при Минсоцзащиты. А пока приказом министра Людми­лы Безлепкиной создана рабочая группа, намечается план ее работы.

Социально-средовой аспект.

Социально-средовой включает в себя вопросы, связанные с микросоциальной средой (семья, трудовой коллектив, жи­лище, рабочее место и т.д.) и макросоциальным окружением (градообразующая и информационная среды, соци­альные группы, рынок труда и т.д.).

Особую категорию "объектов" обслужива­ния социальными работниками представляет семья, в кото­рой имеется инвалид, либо пожилой человек, нуждающийся в посторонней помощи. Семья такого рода является микро­средой, в которой живет нуждающийся в социальной под­держке человек. Он как бы вовлекает ее в орбиту обострен­ной потребности в социальной защите. Специально проведенным исследованием³ установ­лено, что из 200 семей с нетрудоспособными членами в 39,6% имеются инвалиды. Для более эффективной органи­зации социального обслуживания социальному работнику важно знать причину инвалидности, которая может быть обусловлена общим заболеванием (84,8%), связана с пребы­ванием на фронте (инвалиды войны — 6,3%), либо являют­ся инвалидами с детства (6,3%). Принадлежность инвалида к той или иной группе связана с характером льгот и приви­легий. Роль социального работника состоит в том, чтобы, опи­раясь на осведомленность в этом вопросе, способствовать реализации льгот в соответствии с существующим законода­тельством. При подходе к организации работы с семьей, имеющей инвалида либо пожилого человека, для социального работ­ника важно определить социальную принадлежность этой семьи, установить ее структуру, (полная, неполная). Значение указанных факторов очевидно, с ними связа­на методика работы с семьей, от них зависит и различный характер потребностей семьи. Из 200 обследованных семей 45,5% были полными, 28,5% — неполными (в которых преимущественно мать и дети), в 26% — одинокие, среди которых преобладали жен­щины (84,6%). Оказалось, что роль социального работника как орга­низатора, посредника, исполнителя наиболее значима для этих семей в таких сферах: морально-психологическая под­держка, медицинская помощь, социально-бытовое обслужи­вание. При оценке нуждаемости морально-психологической поддержки из всех ее видов наиболее актуальными для всех семей оказались следующие: организация связи с органами социального обеспечения (71,5% ), осуществление контак­тов с общественными организациями (17%) и восстановле­ние связей с трудовыми коллективами (17%). В организации контактов с органами социального обеспечения из полных семей нуждается 60,4%, из неполных — 84,2%, одинокие в 76,9%. В осуществлении связей с общественными организа­циями нуждаются соответственно — 27,5%, 12,3%, 3,8% се­мей. В восстановлении "связей с трудовыми коллективами нуждаются 19,8% полных семей, 5,9% неполных и 26,9% одиноких лиц. Крайне небольшое число семей (4,5%) из числа обсле­дованных нуждается в реализации прав на льготы. Возмож­но, это объясняется недостаточной информированностью членов семьи о льготах, которые имеют инвалиды. Еще в меньшей степени семьи, имеющие в своем составе инвали­дов, нуждаются в устранении конфликтных ситуаций (3,5%) и в психолого-педагогической поддержке. По-видимому, невостребованность такого рода помощи можно объяснить не­привычностью для нашего общества вмешательства в ин­тимную среду семьи, необычностью постановки вопроса, то есть несформированностью потребности. При анализе нуждаемости в организации медицинского обслуживания 71% семей испытывает необходимость в на­блюдении участкового врача, почти половина семей (49,5%) нуждаются в консультациях узких специалистов, а 17,5% — в диспансерном наблюдении. В полных семьях ранговые ме­ста в потребности указанных видов медицинской помощи несколько иные: на первом месте (50,7%) стоит нуждае­мость в наблюдении участкового врача, на втором (40%) — в диспансерном наблюдении, на третьем (30,3%) — в консуль­тациях узких специалистов. В неполных семьях наибольшая нуждаемость (37,4%) в диспансерном наблюдении, 35,4% се­мей нуждаются в консультациях узких специалистов и 26,7% — в наблюдении участкового врача. У одиноких преобладает нуждаемость в консультациях узких специалистов (34,3%) и в равной степени (по 22,5%) в наблюдении участкового вра­ча и диспансерном наблюдении.

Установлено, что наибольшая нуждаемость обследован­ных семей касается социально-бытовых услуг. Это объясня­ется тем, что нетрудоспособные члены семей ограничены в своей подвижности, нуждаются в постоянном постороннем уходе и "привязывают" к себе здоровых, которые не могут осуществлять доставку продуктов, медикаментов и оказы­вать им различные другие бытовые услуги, связанные с вы­ходом из дома. Кроме того, в настоящее время это можно объяснить и социальной напряженностью, трудностями продовольственного обеспечения и в получении бытовых услуг. В связи с этими обстоятельствами резко возрастает роль социального работника. При оценке нуждаемости семей в организации соци­ально-бытового обслуживания выявлено следующее. Наи­большая потребность у всех обследованных семей касается услуг прачечной (88,5%), химчистки (82,5%), обувной мас­терской (64,6%). Выявлена также нуждаемость в уборке квартиры (27% семей), ремонте жилища (24,5%), в равной степени (у 20,5% семей) — в доставке продуктов и медика­ментов. Сравнительный анализ различных категорий семей по­казал, что у одиноких по сравнению с другими семьями отмечается повышенная нуждаемость в доставке продуктов (50%), в уборке квартиры (46,2%), в доставке медикаментов (40,4%). Полученные данные показывают, что нуждаемость се­мей, в состав которых входят нетрудоспособные члены, определяется социально-экономическим положением в стране, с одной стороны, и ограниченными возможностями самообеспечения инвалидов, с другой. По-видимому, в связи с социально-экономической ситуацией находится и нуждае­мость обследованных семей в прикреплении пожилого чело­века к центру социального обслуживания, где он получает бесплатное питание, медицинскую помощь, а также возмо­жность, общения. Из всех изученных семей в такой помощи нуждаются 33,5%. Наибольшая потребность в этом у одино­ких, почти половина из них (48,1%) нуждаются в посеще­нии центра социального обслуживания. Из неполных семей нуждаются в этой помощи 33,3%. Роль социального работника в этом последнем случае заключается не только в выявлении нуждающихся в помощи центра социального обслуживания, но и с учетом матери­ального положения семьи — в определении кратности при­крепления пожилого человека к данному учреждению. Эти­ми обстоятельствами не только определяются функции со­циального работника, но и его престижность. Таким образом, оказалось, что наибольшая нуждаемость в социальной защите всех обследованных семей в настоящее время группируется вокруг социально-бытовых проблем, наиболее уязвимые с точки зрения социальной защиты оди­нокие нетрудоспособные граждане нуждаются в доставке продуктов и медикаментов, уборке квартиры, прикреплении к центрам социального обслуживания. Невостребованность морально-психологической поддержки семей объясняется несформированностью потребностей такого рода, с одной стороны, и сложившимися национальными традициями в России, с другой. Оба эти фактора взаимосвязаны. Необходимо формирование сферы деятельности соци­ального работника. Помимо тех обязанностей, которые из­ложены в нормативных документах, квалификационной ха­рактеристике, с учетом современной ситуации важно не только выполнение организационных, посреднических функций. Определенную актуальность приобретают иные виды деятельности, среди которых: информированность на­селения о возможности более широкого пользования услуга­ми социального работника, формирование потребностей на­селения (в условиях рыночной экономики) в защите прав и интересов нетрудоспособных граждан, реализация мораль­но-психологической поддержки семьи и др. Таким образом, роль социального работника во взаимо­действии с семьей, имеющей инвалида либо пожилого чело­века, имеет много аспектов и может быть представлена в виде ряда последовательных этапов. Началу работы с семьей такого рода должно предшествовать выявлений этого "объе­кта" воздействия социального работника. С целью полного охвата семей с пожилым человеком и инвалидом, нуждаю­щихся в помощи социального работника, необходимо ис­пользовать специально разработанную методику.

Психологический аспект.

Психологический аспект отражает как личностно-психологическую ориента­цию самого инвалида, так и эмоциональ­но-психологическое восприятие пробле­мы инвалидности обществом. Инвалиды и пенсионеры относятся к кате­гории так называемого маломобильного населения и явля­ются наименее защищенной, социально уязвимой частью общества. Это связано прежде всего с дефектами их физиче­ского состояния, вызванного заболеваниями, приведшими к инвалидности, а также с имеющимся комплексом сопутству­ющей соматической патологии и с пониженной двигатель­ной активностью, характерными для большинства предста­вителей старших возрастов. Кроме того, в значительной сте­пени социальная незащищенность этих групп населения связана с наличием психологического фактора, формирую­щего их отношение к обществу и затрудняющего адекват­ный контакт с ним. Психологические проблемы возникают при изолированности инвалидов от внешнего мира, как вследствие имеющихся недугов, так и в результате непри­способленности окружающей среды для инвалидов на крес­ло-колясках, при разрыве привычного общения в связи с выходом на пенсию, при наступлении одиночества в резуль­тате потери супруга, при заострении характерологических особенностей в результате развития склеротического про­цесса, характерного для пожилых людей. Все это ведет к возникновению эмоционально-волевых расстройств, разви­тию депрессии, изменениям поведения.

Старость — особый период в жизни человека, когда ли­бо вовсе не строятся далеко идущие планы, либо они резко суживаются и ограничиваются витальными потребностями. Это период, когда появляется множество старческих неду­гов, которые обусловлены не только, а может быть и не столько наличием хронической соматической патологии. Снижение жизненного тонуса, лежащего в основе всевозмо­жных недугов, в значительной степени объясняется психо­логическим фактором — пессимистической оценкой будущего, бесперспективностью существования. При этом, чем глубже самоанализ, присущий данной личности, тем слож­нее и болезненнее психологическая перестройка. На состоя­ние жизненного тонуса оказывает влияние и способ реаги­рования на соматические ощущения, которые также связа­ны с особенностями личности пожилого человека. Особенно чреват в этом возрасте "уход в болезнь". При подходе к процессам старения и старости рассмат­риваются две стороны этой проблемы: — особенности психической деятельности, обусловлен­ные возрастными изменениями мозговой деятельности, то есть биологическими процессами старения; — психологические феномены, представляющие собой реакции стареющего человека на эти изменения или на но­вую (внутреннюю или внешнюю) ситуацию, сложившуюся под влиянием биологических и социальных факторов. Изменения, происходящие в старости в области психи­ческой сферы, наблюдаются на различных уровнях: лично­стном, функциональном, органическом. Знание этих осо­бенностей очень важно для социальных работников, так как позволяет им оценить ситуацию общения с пожилыми людьми, скорректировать свои психологические реакции и прогнозировать ожидаемые результаты. Личностные изменения, расцениваемые как признаки биологически обусловленного старения, выражаются в уси­лении и заострении прежних свойств личности, с одной стороны, и в развитии общих, собственно возрастных ниве­лирующих черт, с другой. Первая группа изменений проявляется в том, что, на- пример, бережливый становится скупым, недоверчивый — подозрительным и т.д. Вторая группа личностных изменений выражается в по­явлении ригидности, нетерпимости, консерватизма в отно­шении всего нового при одновременной переоценке про­шлого, склонности к нравоучительству, ранимости, обидчи­вости. Старческим изменениям личности присуща своеобраз­ная полярность: так, наряду с упрямством и ригидностью суждений наблюдается повышенная внушаемость и легковерие, наряду со снижением эмоциональности и отзывчивости — повышенная сентиментальность, слабодушие, склонность к умилению, наряду с переживанием чувства одиночества — нежелание контактировать с окружающими. Помимо личностных изменений, связанных с процесса­ми старения, важно также иметь в виду изменения психиче­ских функций. К ним относятся нарушения памяти, внима­ния, эмоциональной сферы, психомоторной деятельности, ориентировки и в целом — нарушение адаптационных меха­низмов. Особую значимость при общении с лицами старшего возраста приобретает знание социальным работником осо­бенностей расстройств памяти. При относительной сохран­ности памяти на события многолетней давности в старости страдает память на недавние события, нарушается кратко­временная память. Это может негативным образом отра­зиться на отношениях пожилого человека с обслуживающим его социальным работником, когда возникают претензии к качеству услуг, длительности и количеству посещений и т.д. Внимание в пожилом возрасте характеризуется неус­тойчивостью, отвлекаемостью. В эмоциональной сфере пре­обладает сниженный фон настроения, склонность к депрес­сивным реакциям, слезливости, фиксации на обидах. Для пожилого человека характерно замедление темпов психичес­кой деятельности, медлительность и неловкость моторики, снижена способность ориентировки в окружающем. Ломка адаптационного механизма, свойственная пожи­лому возрасту, сказывается в новых условиях (при смене ме­ста жительства, привычного окружения, при необходимости осуществления контактов в непривычной обстановке и т.д.). При этом возникают реакции дезадаптации, которые имеют различную степень выраженности — от личностных до кли­нически очерченных. Психические изменения в пожилом возрасте, связан­ные с патологическими процессами, проявляются в различ­ных (нозологических) заболеваниях, характерных для пожилого и старческого возраста. К ним относятся клинические проявления деменций, бредовых и аффективных рас­стройств. Диагностика этих состояний является прерогати­вой врача. Роль социального работника, имеющего постоян­ный контакт с пожилыми