Реферат: Современные приемы консервативной терапии острых инфекционных деструкций легких

1. Диагностика эндогенной интоксикации по биохимическим (молочная кислота, пировиноградная кислота, среднемолекулярные олигопептиды, мочевина, креатинин, аммиак, фенол и др.), иммунологическим (количество и качественный состав элементов клеточного иммунного ответа, иммунных комплексов, фагоцитарная активность лейкоцитов, реакция бластной трансформации лейкоцитов, продукция цитокинов и др.) и интегральным (токсичность плазмы, лимфы, мочи по длительности жизни парамеций, показатели ИРГТ, ЭКГ и др.) маркерам;

2. Консервативные мероприятия детоксикации (инфузионно-трансфузионная терапия и др.);

3. Активные методы детоксикации (дренирование и санация гнойного очага, плазмаферез, спленоперфузия, гемоперфузия, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови и плазмы, гемодиализ, лимфогенные методы, гастроэнтеросорбция, аппликационая сорбция и их модификации).

При этом для обеспечения индивидуальности лечения тактика детоксикации требует выбора приоритетного метода в соответствии с этиологией, сущностью и выраженностью эндогенной интоксикации, характером и степенью тяжести нарушений гемодинамики и гемостаза.

Временная эндобронхиальная окклюзия

Основные механизмы, из которых слагается терапевтический эффект временной эндобронхиальной окклюзии, можно свести к двум главным:

1) герметизация трахеобронхиального дерева;

2) защита здоровых отделов трахеобронхиального дерева от аспирации патологического содержимого (крови, мокроты, плеврального экссудата и т.д.).

Герметизация трахеобронхиального дерева позволяет временно ликвидировать бронхо-плевральные сообщения и тем самым восстановить отрицательное давление в плевральной полости или полости деструкции, а следовательно ценой временного ателектаза пораженного участка легочной паренхимы создать условия для расправления коллабированного легкого. Герметизация бронха, несущего свищи, устраняет патологический сброс воздуха из дыхательных путей, так называемый синдром “бронхиального сброса”, что позволяет восстановить аэродинамику дыхательных путей и улучшить условия легочной вентиляции, а также создать “покой” центральным или периферическим бронхиальным свищам при лечении их несостоятельности. Блокада бронха в сочетании с наружным дренированием может быть методом выбора при оказании неотложной помощи больным с декомпенсированным течением напряженного пневмоторакса, напряженной кисты легкого, подкожной и медиастинальной эмфиземы.

Защитный механизм временной эндобронхиальной окклюзии позволяет использовать ее при легочном кровотечении, для интраоперационной блокады пораженного участка легкого, для защиты здорового легкого от аспирации гнойной мокроты при гангрене легкого в период подготовки больных к оперативному лечению, а также для создания благоприятных условий санации внутрилегочных и плевральных полостей, сообщающихся с трахеобронхиальным деревом.

Таким образом, основными показаниями к применению временной эндобронхиальной окклюзии у больных гнойно-деструктивными поражениями легких и плевры являются:

- острый пиопневмоторакс при ограниченном гнойно-деструктивном процессе в легком;

- несостоятельность культи долевого бронха и легочной ткани после частичных резекций легких;

- острые "гигантские" абсцессы легких при условии их наружного трансторакального дренирования;

- массивное легочное кровотечение с угрозой асфиксии;

- блокада бронха пораженного участка легкого во время оперативного вмешательства;

- блокада бронха, дренирующего участок легкого, несущего периферические бронхиальные свищи ("решетчатое" легкое) в сочетании с мышечной пластикой;

- открытая хроническая эмпиема плевры и пиопневмоторакс при распространенной гангрене легкого для герметизации бронхиального дерева пораженного легкого при подготовке больных к оперативному вмешательству.

Противопоказаниями к временной эндобронхиальной окклюзии являются:

- наличие гнойно-деструктивного процесса в легком при отсутствии наружного дренирования плевральной полости или очага деструкции;

- общие противопоказания к проведению бронхоскопии.

Исходы консервативного лечения

Современные приемы консервативной терапии острых инфекционных деструкций легких становятся ведущими в лечении этой все еще многочисленной тяжелой категории больных. При гнойных абсцессах полного и клинического выздоровления удается добиться в 80-95% случаев. Частота перехода заболевания в хроническуцю форму зависит от размеров полости деструкции и сроков начала адекватного лечения. При абсцессах легкого с размерами полости менее 5 см хронизация отмечается у 1-3% пациентов. В то время как при больших (более 5 см) абсцессах и ограниченной гангрене этот показатель может достигать 10%. Все еще остается значительным число наблюдений, характеризующихся прогрессированием деструктивных изменений в легких, несмотря на использование всего арсенала современных средств консервативного лечения. Нередко такие формы острых инфекционных деструкций легких приводят к развитию тяжелых, угрожающих жизни больных осложнений, требуют выполнения оперативных вмешательств как в плановом, так и неотложном порядке. Показания к хирургическому лечению в специализированных стационарах при абсцессах легкого возникают не более чем у 1-3% пациентов, при гангренозных абсцессах - до 30% и более. Летальность при острых абсцессах в последнее десятилетие не превышает 1-2%. При ограниченной гангрене данные показатель остается высоким. Общая летальность может достигать 10%, а послеоперационная - 25-30%.

Литература

1. Бакулев А.Н., Колесникова А.С. Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких. — М.: Медицина, 1999.

2. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей / Под ред. Н.Р. Палеева. - М., 2001.

3. Кабанов А.Н., Ситко Л. А. Эмпиема плевры. — Иркутск, 2005.

4. Колесников И.С, Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс. — Л.: Медицина, 1983.

5. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. — М.: Медицина, 2003.

6. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., ВиннерМ.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонэктомия. - М.: Медицина, 2003.