Реферат: Струс головного мозку
Рефлекси з двоголового і триголового м’язів, колінні, ахілові, з шилоподібного відростка променевої кістки, черевні, підошовні – збережені, жваві. Патологічних рефлексів Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бєхтєрєва, Жуковського не виявлено.
Шкірна чутливість збережена. Дослідити інші види чутливості у хворого неможливо. Болючості по ходу нервових стовбурів немає.
Проведення статичних, локомоторних проб, проби на діадохокінез неможливе. Самостійно хворий не ходить (за віком).
Зв’язна мова у хворого відсутня (за віком). Гулить.
Письмо, читання, рахунок у хворого відсутні (за віком).
Відзначається червоний дермографізм. Потовиділення в нормі. Фізіологічні відправлення в нормі.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Виходячи зі скарг матері хворого, даних анамнезу, результатів загального і неврологічного огляду, можна встановити наступний попередній діагноз: "Закрита черепномозкова травма. Струс головного мозку. Забій правої тім’яної ділянки".
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Рентгенографія черепа в 2-х проекціях.
2. Ехоенцефалографія.
3. Комп’ютерна томографія голови.
4. Краніосонографія.
5. Консультація педіатра.
6. Загальний аналіз крові.
7. Біохімічний аналіз крові.
8. Аналіз крові на групову і резус-приналежність.
9. Аналіз калу на кишкову флору.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОПОМІЖНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ І ВИСНОВКИ СПЕЦІАЛІСТІВ
Рентгенографія черепа
12.10.2005
На рентгенограмі порушення цілісності кісток основи черепа не виявлено. Візуалізується лінійне просвітлення правої тім’яної кістки довжиною 7 см, обумовлене горизонтальним лінійним переломом.
Ехоенцефалографія
12.10.2005
М-ехо не зміщене.
Комп’ютерна томографія голови
12.10.2005
У лівій тім’яній ділянці визначається епідуральна гематома товщиною до 1 см, вистою до 3,5 см, протяжністю до 3 см. Серединні структури не зміщені. Шлуночки не змінені. У правій тім’яній ділянці – збільшення в об’ємі м’яких тканин.
Краніосонографія
13.10.2005
Серединні структури не зміщені. У тім’яній ділянці – скупчення крові товщиною 0,2-0,8 см, протяжністю до 5-6 см, без чітких ознак об’ємної дії.
Консультація педіатра
13.10.2005
Дитина в задовільному стані, посміхається, гулить. Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору. Тургор шкіри задовільний. Лімфовузли не збільшені. Дихання везикулярне, симетричне, хрипів немає. Зубів 0. Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС 120 за хвилину. Живіт м’який, неболючий. Печінка і селезінка не збільшені. Алергії не відзначається. Висновок: патології з боку внутрішніх органів немає.
Загальний аналіз крові
| Показник | 13.10.2005 | 14.10.2005 | 15.10.2005 | 21.10.2005 |
| Еритроцити | 3,3 ´ 1012 /л | 3,33 ´ 1012 /л | 3,65 ´ 1012 /л | 3,36 ´ 1012 /л |
| Гемоглобін | 100 г/л | 100 г/л | 112 г/л | 107 г/л |
| Лейкоцити | 5,9 ´ 109 /л | 7,6 ´ 109 /л | ||
| КП | 0,9 | 0,9 | ||
| Тромбоцити | 163 ´ 109 /л | |||
| Початок зсідання | 3' 00" | 4' 15" | 3'40" | |
| Кінець зсідання | 4' 10" | 5' 05" | 4'45" | |
| Еозинофіли | 3% | 1% | ||
| Базофіли | 0% | 0% | ||
| Паличкоядерні | 2% | 2% | ||
| Сегментоядерні | 54% | 21% | ||
| Лімфоцити | 37% | 73% | ||
| Моноцити | 4% | 4% |
Біохімічний аналіз крові
12.10.2005
Гематокрит – 31%, калій 4,2 мкмоль/л, натрій 138 мкмоль/л, хлор 104 мкмоль/л, білок 73,4 г/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, креатинін 86 ммоль/л, сечовина 6,3 ммоль/л, осмолярність 274 мосмоль/л, білірубін 12,8 мкмоль/л.
Аналіз крові на групу і резус-приналежність
12.10.2005
Група крові A(II), Rh+ (позитивна).
Аналіз калу на кишкову флору
13.10.2005
Патогенної кишкової флори не виявлено.
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Диференційний діагноз проводиться з: струсом головного мозку, субдуральною гематомою, внутрішньомозковою гематомою, підпавутинним і внутрішньошлуночковим крововиливом, внутрішньочерепною пухлиною.
Діагноз внутрішньочерепної пухлини виключається з огляду на дані анамнезу (поява симптоматики пов’язана із травмою голови) і результати комп’ютерної томографії, краніосонографії (скупчення крові в тім’яній ділянці).
Діагноз підпавутинного або внутрішньошлуночкового крововиливу виключений з огляду на відсутність вогнищевої симптоматики, вегетативних розладів і слабку вираженість загальномозкових симптомів, результати краніосонографії (обмежене скупчення крові).
Діагноз субдуральної гематоми виключений на основі результатів КТ і краніосонографії.
Диференціювати забиття мозку від його струсу у дітей раннього віку досить складно. У даного хворого не відзначалась втрата свідомості, яка є основним симптомом черепно-мозкової травми, слабко виражені загальномозкові симптоми (одноразове блювання, сонливість). Вогнищеві і менінгеальні симптоми відсутні. Однак засновуючись на результатах рентгенографії черепа (лінійний перелом правої тім’яної кістки), КТ (епідуральна гематома лівої тім’яної ділянки), краніосонографії (скупчення крові в тім’яній ділянці), можна стверджувати, що у хворого наявне забиття головного мозку із стисненням епідуральною гематомою зліва.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ