Реферат: Топографо-анатомическое обоснование доступов для малоинвазивного шунтирования коронарных артерий
Производились исследования возможности прогрессивного расширения и трансформации основных малоинвазивных доступов.1
Левосторонний парастернальный доступ не обладает способностью к расширению по оси кожного разреза; рассечение выше- и нижележащих реберных хрящей ведет к резкому увеличению травматичности доступа. При необходимости парастернальный доступ может быть переведен в торакотомию требуемого размера по ходу межреберья. Также он не препятствует выполнению продольной стернотомии в качестве отдельного доступа.
Левосторонняя передняя мини-торакотомия легко может быть расширена кзади на требуемую величину без существенного увеличения травматичности. Перевод торакотомии в продольную стернотомию нецелесообразен из-за большой величины разреза, травматичности доступа, проблем с его закрытием и неудовлетворительного косметического эффекта. Левосторонняя миниторакотомия не препятствует выполнению продольной стернотомии в качестве отдельного доступа.
Левосторонняя заднебоковая торакотомия может быть расширена кпереди, в значительно меньшей степени – кзади. Увеличение длины кожного разреза с первоначальных 8 см вдвое приводит к улучшению объективных показателей доступа, однако не вносит существенных корректив в плане свободы манипулирования и достижения ранее недоступных отделов сердца. Задняя торакотомия также не препятствует выполнению продольной стернотомии в качестве отдельного доступа.
Нижняя министернотомия в наибольшей степени приспособлена для перевода в полную продольную стернотомию. Вследствие специфики выполнения, частичное расширение доступа, особенно дополненного поперечными распилами, нецелесообразно.
Избежание закрытия раны:
Технические сложности, вызванные затруднением манипуляций в условиях малого доступа и ограничением визуализации, возникают при закрытии раны (министернотомия и мини-торакотомия). При закрытии миниторакотомии сложность заключается в высоком риске травмирования легкого пациента, межреберных сосудов и рук хирурга иглой. Во избежание этого используют технический прием прокола межреберных промежутков тупым концом иглы. Ушивание доступа производят одним полиспастным швом за выше- и нижележащие ребра. При восстановлении целостности грудины при министернотомии ушивают только вертикальный распил; горизонтальный распил не ушивают, поскольку это сопровождается техническими трудностями и не приводит к дополнительной стабилизации грудины. При закрытии парастернальных доступов нет приемлемых способов ушивания раны. Даже в тех редких случаях, когда сохраняется реберный хрящ, всегда имелся значительный дефект ткани в области раны. Во всех случаях показано ушивание перикарда (во избежание вывиха сердца и для сохранения анатомического слоя, что немаловажно, учитывая возможную перспективу выполнения повторных операций на сердце).
2.2.2. Топографо-анатомическая оценка доступов для МИРМ.
По результатам многих современных исследований 1, лучшими объективными и субъективными показателями из всех доступов характеризуется продольная стернотомия – nulli secunda (не превзойденный), которая позволяет обеспечить экспозицию всех коронарных артерий; большие углы операционного действия свидетельствуют о свободе манипуляций в ране; практически совпадающие величины показателей зоны обзора и зоны доступности указывают на отсутствие «слепых» зон и эффективность использования всего пространства раны.
«Г»-образная министернотомия обеспечивает удовлетворительную экспозицию коронарных артерий, располагающихся на передней поверхности сердца. При необходимости легко и быстро может быть переведена в полную стернотомию, однако поперечный распил несколько ухудшает и затрудняет экспозицию коронарных артерий по сравнению с продольной стернотомией. Доступ не может быть использован для шунтирования ветвей огибающей артерии. Адекватность доступа во многом зависит от размеров сердца и величины эпигастрального угла.
Зеркально отраженная «Г»-образная министернотомия мало чем отличается от Г-образной стернотомии, может быть использована только для шунтирования системы правой коронарной артерии. Меньший суммарный балл при субъективной оценке обусловлен меньшим удобством манипулирования и условной невозможностью шунтировать другие коронарные артерии.
Нижняя «Т»-образная министернотомия практически ничем не отличается от «Г»-образной министернотомии, кроме больших проблем с закрытием раны.
Левый парастернальный доступ, несмотря на вполне удовлетворительные параметры, применительно к ПМЖВ и ДВ, не может быть доступом выбора. Это связанно с его травматичностью, невозможностью прогрессивного расширения, проблемами с закрытием раны.
Правый парастернальный доступ характеризуется недостатками, аналогичными тем, что сопровождают левосторонний парастернальный доступ. Объективно при зоне обзора, почти в 1,5 раза превышающей левосторонний доступ, отмечаются одинаковые, по сравнению с левосторонним парастернальным доступом, зоны доступности; доступ характеризуется меньшими УОД и УНООД, значительно отличающимся от 900. Может быть обеспечена экспозиция только ПКА в средней ее части.
Субксифоидальный доступ не позволяет обеспечить адекватные операционные углы, малая зона доступности не позволяет свободно манипулировать в ране. С субъективных позиций доступ также характеризуется низкой оценкой. Шунтирование ПКА из этого доступа представляется весьма затруднительным; шунтирование других коронарных артерий невозможно.
Передняя торакотомия как в пятом, так и в четвертом межреберье является адекватным доступом к ПМЖВ и может служить доступом выбора при малоинвазивной реваскуляризации этой артерии. Также возможна экспозиция диагональной ветви, при необходимости шунтирования которой предпочтение следует отдавать выполнению доступа в четвертом межреберье.
Правосторонняя передняя мини-торакотомия обладает удовлетворительными объективными и субъективными показателями, однако учитывая значимую разницу между зоной обзора и зоной доступности, может быть использована только при поражении 2-го сегмента ПКА. В случаях поражения ПКА в других отделах предпочтение следует отдавать нижней министернотомии.
Левосторонняя заднебоковая миниторакотомия, несмотря на приемлемые средние объективные показатели и довольно высокий балл при субъективной оценке, отличается наибольшей вариабельностью параметров между наблюдениями. Адекватность задней торакотомии в значительной степени зависит от конституции, положения сердца, ширины межреберных промежутков и ряда других факторов. К тому же довольно сложно прогнозировать, будет ли обеспечена удовлетворительная экспозиция шунтируемой коронарной артерии. Тем не менее, это – единственный мини-доступ к коронарным артериям задней поверхности сердца.
Для объективной оценки эндохирургических доступов при мобилизации артериальных кондуитов методика А.Ю. Созон-Ярошевича не применима. При «открытом» доступе угол операционного действия в стереометрическом варианте условно определяется конусом. В планиметрическом варианте это соответствует треугольнику, вершинами которого являются края раны и самая глубокая точка раны (объект операционного действия). Напротив, при эндоскопической методике угол операционного действия имеет обратное соотношение: это треугольник, образованный местом установки эндоскопического порта для инструмента и наиболее удаленными точками объекта операционного действия (ВГА или ПЖСА). Поскольку для инструментов устанавливаются отдельные эндоскопические порты, то для каждого инструмента существует свой треугольник, определяющий угол операционного действия. Однако действительный угол операционного действия определяется только областью пересечения этих треугольников, так как в большинстве случаев требуется координированное действие обоими инструментами. Кроме того, при эндоскопической методике оптическая ось не совпадает с углом операционного действия, а может находиться как снаружи от этого треугольника, так и внутри него. К тому же, скошенная оптика позволяет использовать ее эксцентриситет и дает возможность приблизить эндоскоп фактически вплотную к объекту операционного действия, причем с любой его стороны. Так как эндоскоп является оптической частью видеосистемы, а изображение проецируется на монитор, фактически отсутствуют какие-либо ограничения, связанные с визуализацией объекта операционного действия и нивелируются понятия оптической оси и углов ее наклона, на которых базируется методика А.Ю. Созон-Ярошевича.
Для объективной оценки методики эндохирургической мобилизации артериальных кондуитов используется модифицированная методика 1, опирающаяся на следующие критерии:
1. Расстояние до объекта (РО) – расстояние между объектом операционного действия и наружной границей эндоскопического порта. В исследовании используется эндоскопический инструментарий с длиной рабочей части 33 см. Соответственно, определется расстояние в сантиметрах между наружной границей порта и рабочей частью инструмента, находящейся снаружи порта (НЧ). Измеряется расстояние (П) от наружной границы порта до поверхности кожи. РО вычисляется по формуле: РО=33–П–НЧ. Величину РО определяется для каждого инструмента (ножницы и диссектор) отдельно. Учитывая, что расстояние от порта до проксимальных и дистальных участков кондуита различно, определяются минимальное и максимальное расстояние (РОmin и РОmax).
2. Угол операционного действия (УОД) – угол, вершиной которого является точка установки эндоскопического порта, а лучами – направления инструмента при мобилизации артерии в проксимальной и дистальной ее частях. УОД измеряли в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, отдельно для каждого инструмента. Помимо УОД измеряли амплитуду движений инструмента (АДИ) - крайние возможные положения инструмента в пределах эндоскопического порта. Данный показатель имеет практическое значение только для торакоскопических вмешательств, где ригидность ребер ограничивает мобильность порта, поскольку при лапароскопии, особенно в условиях инсуфляции, АДИ приближается к развернутому углу.
3. Эффективный угол операционного действия (ЭУОД) – угол операционного действия, когда возможно одновременное манипулирование обеими инструментами.
4. «Слепые» зоны – участки, на которых невозможно одновременное манипулирование двумя инструментами. Следует, однако, различать невозможность манипуляций двух инструментов в одной точке и полную невозможность одновременной манипуляции.
В исследованиях 1 проводилась объективная оценка методик эндоскопической мобилизации артериальных кондуитов – ВГА и ПЖСА. Полученные результаты позволяют сделать следующие заключения. АДИ в обеих плоскостях всегда превосходит как УОД, так и ЭУОД. УОД в горизонтальной плоскости значительно превышает УОД в вертикальной плоскости. ЭУОД, как правило, меньше УОД, измеренного для каждого инструмента отдельно, однако эти величины различаются незначительно. Уменьшение ЭУОД связано, в основном, с затруднением мобилизации ЛВГА в ее дистальной части. При проведении объективной оценки ЭУОД не учитывались ситуации, когда было возможно одновременное манипулирование обоими инструментами, но не в одной точке, например, когда один из инструментов использовали для тракций артерии в некотором отдалении от участка мобилизации. Таким образом, условно, УОД и ЭУОД фактически равны. «Слепые» зоны при мобилизации левой ВГА отсутствуют.
Объективную оценку эндоскопической мобилизации правой ВГА из левостороннего трехпортового доступа производили по той же методике 1. Как показали проведенные измерения, объективные параметры доступа при использовании стандартных ригидных эндоскопических инструментов значительно уступают параметрам при мобилизации левой ВГА и вплотную приближаются к минимально возможным (по А.Ю. Созон-Ярошевичу) для манипуляций. В практической деятельности проблема может быть решена с помощью применения инструментов с изменяющимся положением рабочей части типа «ротикулятор», однако способов дать объективную оценку доступу при их использовании не найдено.
2.2.3. Топографо-анатомическое обоснование доступов для МИРМ и практические рекомендации.
С учетом топографо-анатомических оценок доступов для МИРМ и технологических аспектов проведения МИРМ сформулированы обоснования для применения оперативных доступов и на их основе составлены практические рекомендации по их созданию при проведении малоинвазивного шунтирования.
Топографо-анатомические обоснования доступов для МИРМ: