Реферат: Традиционные и современные модели взаимоотношений врача и пациента
Какие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными людьми позволяют охватить основные моральные проблемы?
1. Модель технического типа.
Одно из следствий биологической революции – возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Врач, который пола-
*А.Н. Бартко “ К вопросу о самоопределении личности: актуальные проблемы аборта в биомедицинской этике. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов. Выпуск № 10. М.,
1994 г., стр. 170
гает, что его задача в том, чтобы предоставить все данные больному, а решение - за пациентом, обманывает себя, даже если признать, что во всех критических ситуациях, там, где необходимо сделать решающий выбор, такой образ действий был бы в моральном смысле здравым и ответственным. Более того, даже если в процессе принятия решения врач смог бы избежать суждений морального и иного ценностного характера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.
2. Модель сакрального типа.
Моральное отвращение к модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к ому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: “Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда”. Пациент лишен возможности принимать решения, он перекладывает ответственность на врача. И хотя группа медиков-профессионалов может утверждать этот принцип в качестве принципа профессиональной морали, ясно, что в обществе существует гораздо более широкий набор моральных норм. Что мог бы включать в себя этот более широкий набор моральных норм?
А) Приносить пользу и не наносить вреда. Некоторые этики считают принесение пользы и ненанесение вреда двумя различными принципами, придавая больший моральный вес последнему принципу. Это характерно и для профессиональной медицинской этики.
Б) Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью нашего общества является личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Вот почему определенным пациентам, заранее осведомленным законным образом, общество разрешает отказываться от процедуры переливания крови или от других видов медицинской помощи, хотя большинству людей кажется, что в результате этого больному наносится огромный вред.
В) Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральном качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль за своим телом и собственной жизнью содействуют реализации человеческого достоинства. Многие шаги в процессе госпитализации, оказания медицинской помощи и содержанию пациентов, особенно тяжело больных, заключают в себе угрозу человеческому достоинству. Истощенному человеку, которого с жизнью связывают внутривенные трубки, трудно поддерживать чувство собственного достоинства. И ничего нет удивительного в том, что предпочитают возвратиться домой и там умереть. Ведь именно там, под родным кровом, они обретают силы и чувство собственного достоинства.
Г) Говорить правду и исполнять обещания. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия низведены до минимума ради того, чтобы провести принцип – не нанеси вред пациенту. Эта проблема более широкая, и она не сводится к тому, говорить ли правду больному с терминальной раковой опухолью. Эта проблема возникает уже тогда, когда мальчику, которому делают прививку от кори, говорят: “Она не причинит тебе ни малейшего вреда”. Каждый подобный случай – это покушение на достоинство, свободу и гуманность. Иногда такие действия могут быть оправданы, однако оправдательные аргументы должны быть очень весомыми.
Д) Соблюдай справедливость и восстанавливай ее. Моральные нормы широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациенту помощи и ненанесения ему вреда еще в одном требовании – требовании справедливого распределения услуг в здравоохранении. Если охрана здоровья – право, то это право – для всех. В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого уровня дискриминации
3. Модель коллегиального типа.
Некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач – это друг больного. Именно в модели коллегиального типа доверие играет решающую роль. Когда два человека действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано. Такой солидарный способ взаимодействия соратников. Здесь налицо равенство и уважение. Однако этнические, классовые, экономические и ценности различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.
4. Модель контрактного типа.
Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, - это модель, основанная на контракте или соглашении. В нем два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложное и неконтролируемое равенство в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.
Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность – и пациент, и врач морально чистоплотны.
Таким образом, при решении медицинских проблем решающую роль будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответствующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов.*
Стиль отношений врача и пациента– сотрудничество.
Доверие к врачу, - как и прежде, остается обязательным компонентом лечебно – диагностического процесса. Однако его внутренняя сущность в лечебном процессе меняется. “ Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного ”. Взаимоотношения врача и больного - не просто обмен сведениями; это – часть лечения. Известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо . Плацебо - это биологически инертное вещество, которое врач дает больному в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить больных контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого “лечения”.
*Вич Р. “Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений”.
Биоэтика. Москва – 1992 г.
Обычно думают, что основное действие плацебо – болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением “ двойного слепого ”контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака. В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. Однако отношения сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.
При всем разнообразии подходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов: поддержки, понимания, уважения, сочувствия.
Поддержка – это одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и больного. Поддержка означает, что врач стремиться быть полезным больному. Обычно это само собой разумеется и не требует ника-
ких доказательств; однако бывают случаи, когда больной отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы.
Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение больного. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения, семья и друзья больного. Однако главные ресурсы, вероятно, скрыты в самом больном. Их использование станет возможным, если больной осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки – активизация роли больного в лечебном процессе.
Это справедливо и в случае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение, несмотря на боль, энергичное участие в лечении – все это требует от больного четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего “самоизлечению”, зависит от желания больного выздороветь и, в конечном итоге, - от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе обычно предвещает благоприятный исход.