Реферат: Укусы пресмыкающихся
3. Нейротоксины А и В, воздействующие на нервную систему и особенно влияющие на кардиореспираторные центры и высшую нервную деятельность; нейротоксин В действует также на нервно-мышечные соединения.
4. Холинэстераза и антихолинэстераза, которые действуют на нервно-мышечные соединения.
5. Кардиотоксин, раздражающий сердце.
6. Гиалуронидаза, облегчающая распространение яда в тканях.
7. Протеолитические ферменты.
8. Фосфолипаза.
Качественный и количественный состав яда зависит от типа змеи. Например, в яде ямкоголовых змей преобладают гемопатические компоненты, а яд аспидовых гадюк богат нейротоксинами.
Параметры жертвы
Важное значение имеет масса тела: маленькие дети наиболее уязвимы. Прогноз в значительной степени зависит от состояния здоровья жертвы. Гипертензия, диабет, сенильность, астения и нарушения свертываемости крови усугубляются в случае укуса ядовитой змеи. У лиц с тенденцией к кровоточивости (например, у гемофиликов), а также у больных, получающих антикоагулянтную терапию, имеющих активные пептические язвы или открытые раны, змеиный яд может вызвать кровотечение. После укуса ямкоголовой змеи у женщин с месячными возможна меноррагия. Такая же картина, сопровождающаяся сильными болями, возникает при эндометриозе. Сообщалось о выкидышах у беременных женщин после укуса ямкоголовой змеи.
Очень большое значение имеет место укуса. Укус в голову или туловище в два-три раза опаснее укуса в конечность; причем укусы в нижние конечности менее опасны, чем в верхние. Случайное проникновение ядопроводящего зуба в кровеносный сосуд и непосредственное впрыскивание туда яда, как правило, чреваты летальным исходом.
Клинические признаки
О том, что укусившая змея была ядовитой, позволяют судить один или два следа от клыков на теле жертвы. В редких случаях могут присутствовать три или четыре следа. Отсутствие таких следов предполагает неядовитость укусившей змеи или безуспешность попытки нападения представителя ямкоголовых. Если расстояние между следами от клыков не меньше 15 мм, то укус был произведен очень крупной змеей, а если меньше 8 мм, — то мелкой. Укусы аспидовых могут давать атипичную картину.
Симптоматика
В случае невозможности идентификации укусившей змеи единственным прогностическим критерием остается симптоматика. Выделяют гемопатические, нейротоксические и системные симптомы.
Гемопатические симптомы
При повреждении эндотелия мелких сосудов и лимфатических протоков могут наблюдаться опухание, отек, кровоподтеки, транссудация крови, а также почечное, легочное, брюшинное, ректальное и вагинальное кровотечение. Изменения эритроцитов и их способности переносить кислород чреваты кровотечением, падением уровня гемоглобина и тканевой аноксией, приводящей к некрозу. Из-за нарушения механизмов свертывания крови возможны местные кровотечения в эндометрии, мочевыводящих путях или патологических очагах, таких как пептические язвы. Могут наблюдаться гипофибриногенемия с тромбоцитопенией (или без нее), рассеянная внутрисосудистая коагуляция или фибринолиз.
Хотя при укусах ямкоголовых змей преобладают гемопатические и системные симптомы, включающие опухание, отек и боль, не исключаются и неврологические проявления.
Нейротоксические симптомы
Действие нейротоксинов А и В на центральную нервную систему проявляется дисфагией, судорогами и психотическим поведением. Нейротоксин В воздействует на нервно-мышечные соединения, что приводит к локомоторным нарушениям, проявляющимся мышечной слабостью, фасцикуляцией, парестезией и (в самых тяжелых случаях) параличом. Неврологические симптомы преобладают при укусах аспидов и кобр.
Системные эффекты
Общесистемные симптомы укусов ядовитых змей включают повышение или понижение температуры, тошноту, рвоту, диарею, боль и возбужденное состояние. Хотя обычно наблюдается тахикардия, возможно и развитие тяжелой брадикардии. Патогенез брадикардии неясен. Отмечается также почечная недостаточность вследствие острого канальцевого или двустороннего кортикального некроза.
В случае отсутствия явных признаков и симптомов укуса ядовитой змеи проведение дифференциальной диагностики может вызывать затруднения. Следует изучить возможность укусов клещей, тарантулов и некоторых насекомых. Нередко лица с двумя укусами клеща, которые располагаются близко друг от друга (около 1 см), обращаются к врачу с жалобами на укус ядовитой змеи. Дифференциальная диагностика необходима только в подобных случаях; при этом симптоматология, разумеется, совершенно иная. Симуляция следов змеиного укуса иногда случается в местах поднадзорного содержания, например в летних лагерях, на военных базах и в исправительных учреждениях.
Лечение
Первая помощь
Жертву укуса следует положить на спину для обеспечения полного покоя, поскольку покой уменьшает метаболизм, распространение и всасывание яда. Там, где это выполнимо, укушенную часть тела иммобилизуют в опущенном состоянии. Жертву нужно успокоить: психологическая поддержка необходима. Догоспитальная помощь включает внутривенное влияние изотонических растворов; пациента надо срочно доставить в медицинское учреждение, располагающее соответствующим противоядием.
Противоядия отпускаются только по предписанию врача; возможность их использования и хранения неспециалистами остается предметом споров. Поэтому решение об отпуске провоядия немедикам принимается с учетом конкретных обстоятельств, наличия средств связи с медучреждением и медперсоналом, транспортных возможностей и способности немедиков правильно применять препарат. Персонал службы неотложной медицинской помощи должен располагать необходимой информацией и соответствующими инструкциями, а также иметь определенную подготовку. Должна быть обеспечена возможность быстрого получения консультации специалиста, особенно в жизнеугрожающих ситуациях или в случае риска потери конечности.
ОНП и правоохранительные органы должны располагать детальной информацией о местоположении пунктов обычного хранения специфических противоядий. В тяжелых случаях необходимо обеспечить быструю транспортировку пострадавшего и проведение общих реанимационных мероприятий.
Лечебные мероприятия
Лечение направлено на поддержание жизненно важных функций организма. Внутривенно назначаются изотонические растворы. Образцы крови следует немедленно направить в лабораторию для определения группы и перекрестной совместимости, которое при прогрессировании интоксикации может стать затруднительным. В тяжелых случаях необходимы интубация и вспомогательная искусственная вентиляция легких.