Реферат: Відновно-реконструктивні операції на товстій кишці після обструктивних резекцій типу Гартмана

Для відновлення кишкової безперервності у залишившихся 165 хворих була застосована розроблена у Донецькому обласному протипухлинному центрі тактика, яка передбачала диференційований підхід до вибору способу хірургічного втручання з урахуванням довжини дистального відрізка товстої кишки.

У 61 (40,4%) (інтервальна оцінка 32,7<D<48,3% на рівні значущості p= 0,05) хворих з довжиною кукси до 10 см відновлення кишкової безперервності було здійснено за допомогою зведення ободової кишки на промежину позаду кукси прямої кишки через підслізовой тонель кукси прямої кишки за розробленим в клініці способом. Спосіб здійснюють таким чином. Операцію (черевний етап) починають з формування тунелю у навколопрямокишковому (найчастіше у позадупрямокишковому) просторі для подальшого зведення через нього ободової кишки на промежину. Купол кукси прямої кишки тупим і гострим шляхом виділяють з оточуючих тканин, фіксують затискачем Аліса і підтягують наверх і вперед, розтягуючи очеревину позаду кукси. Пальпаторно общупують мис крижів і між ними та куксою прямої кишки розсікають очеревину на протязі 4-5 см. Таким чином формують тунель уздовж усієї задньої стінки прямої кишки, аж до м’язів тазового дна. Формують трансплантат для зведення на промежину. Враховуючи відсутність сигмовидного (рідше і низхідного) відділів ободової кишки, видалених під час обструктивної резекції, формування трансплантата практично завжди супроводжується необхідністю розширеної мобілізації лівих відділів ободової кишки. З боку промежини по задній стінці анального каналу на межі з періанальною шкірою надсікають слизову оболонку на протязі 3-4 см. Останню відсепаровують за протягом (углибину) кукси прямої кишки до верхньої межі анального каналу. Позаду і вище внутрішнього сфінктера розволокнюють власний м’язовий шар кукси прямої кишки, в результаті чого промежинний доступ одержує сполучення з утвореним з боку черевної порожнини тунелем у позадупрямокишковому просторі. В утворений загальний тунель зводять з черевної порожнини на промежину раніше підготовлений трансплантат і фіксують його до періанальної шкіри окремими швами. Техніка ушивання, дренування черевної порожнини, а також зсічення стоми аналогічна подібним етапам у вищеописаних способах відновлення безперервності товстої кишки. На 10-12 добу виконують колоректопластику з формуванням колоректального анастомозу.

При довжині кукси прямої кишки у межах 10-14 см для відновлення кишкової безперервності у 32(21,2%) (інтервальна оцінка 15,1%<D<28% на рівні значущості p= 0,05) пацієнтів був застосован розроблений в клініці позаочеревний колоректальний дуплікатурний анастомоз. При формуванні позаочеревного колоректального дуплікатурного анастомозу операцію починають з виділення кукси прямої кишки. Куксу мобілізують до з’явлення достатнього за довжиною відрізка кишки для анастомозування (з урахуванням необхідності зсічення заглушеного кінця кукси необхідно 5-6 см). Стінки мобілізованої проксимальної частини кукси прямої кишки звільнюють від жирових нашарувань і параректальної клітковини з таким розрахунком, щоб довжина звільненої площадки була не менш 3-4 см. Мобілізація привідного до анастомозу відрізку кишки і зсічення від стоми виконується аналогічно попередньому способу. Формування анастомозу починають з накладання серозно-м’язових швів по задніх півколах відрізків кишок (між серозним шаром ободової кишки і м’язовим шаром прямої кишки біля основи підготовлених площадок). Достатнім вважається формування 4-5 швів по ширині брижі привідної ободової кишки, при цьому дві лігатури швів, покладені з обох боків брижевого краю, фіксують на затискачах, решту відсікають. Накладають два провідних шва, по бокових стінках кишкових відрізків, отвори кишок розтинають і зшивають між собою, формуючи, таким чином, внутрішній ряд швів і сам інвагінат для подальшого вправлення. Далі, підтримуючи за фіксовані лігатури, інвагінат занурюють у пряму кишку за допомогою пінцета, при цьому в інвагінат утягується стінка прямої кишки до рівня її мобілізації, утворюючи в ампулі глибокий дуплікатурний інвагінат за рахунок привідного до анастомозу відрізку ободової кишки. Потім розпочинають формування зовнішнього серозно-м’язового ряду швів по передньому півколу, використовуючи при цьому для укріплення шва збережену парієтальну очеревину малого таза. Накладати шви починають від зафіксованих на затискачах лігатур, при цьому нависаючий край парієтальної очеревини підшивають до лінії швів.

При наявності у 58(38,4%) (інтервальна оцінка 30,8%<D<46,3% на рівні значущості p= 0,05) пацієнтів кукси прямої кишки довжиною 14-18 см та більше відновлення кишкової безперервності здійснювалось за допомогою розробленого в клініці внутрішньочеревного діплікатурного інвагінаційного анастомозу. Спосіб здійснюють таким чином. Починають з виділення кукси відключеної ділянки з оточуючих тканин. Далі виконують мобілізацію привідного до анастомозу відрізка товстої кишки. З боку черевної порожнини навколо стоми, відступаючи від стінки кишки не менше 1 см, циркулярно зсікають очеревину і апоневроз. За допомогою зшиваючого апарата УО-40 і прямого затискача кишку відсікають від передньої черевної стінки, механічний шов із залишками кишки у зоні стоми занурюють у товщу передньої черевної стінки і ізолюють його від черевної порожнини за допомогою ушивання дефекту очеревини. Для формування повноцінного дуплікаторного анастомозу необхідно, щоб привідний і відвідний відрізки кишки без натягу перекривали один одного на протязі не менше 6-8 см. На кінцевих життєздатних ділянках товстої кишки на протязі 4-5 см кишкову стінку гострим шляхом звільнюють від жирових підвішувачів та брижі. По задніх півколах (брижевому краю) кишок, біля основи сформованих площадок формують частину зовнішнього серосерозного ряду швів. Прилягаючі таким чином своїми задніми півколами ділянки кишок додатково фіксують одна до одної 2-3 провідними швами для більш щільного зіткнення. Крайні лігатури серосерозного ряду швів не відсікають і фіксують на затискачах. Отвори кишок розтинають. Відкриті наверх отвори кишок зшивають між собою окремими швами по усьому колу, чим утворюють внутрішній ряд швів і дуплікат майбутнього анастомозу. Дуплікат за допомогою пінцета у дистальному напрямку інвагінують в отвір відвідної кишки, в результаті чого у ній утворюється дуплікатурний інвагінат. Далі, орієнтуючись на фіксовані на затискачах лігатури, формують зовнішній ряд серосерозних швів по передньому півколу, в результаті чого утворюється циркулярний ряд швів. На заключному етапі операції відновлюють очеревинний покрив у черевній порожнині і ушивають дефект в брижі анастомозуючих відрізків кишки.

У 14(8,5%) пацієнтів, з довжиною кукси прямої кишки понад 18 см, яким раніше були виконані операції Гартмана з формуванням другої декомпресивної колостоми, при наявності великої різниці отворів анастомозуючих ділянок товстої кишки, відновлення кишкової безперервності було здійснено за допомогою анастомозу бік у бік.

Після виконаних відновних операцій у 36 (23,8%) хворих були проведені ад’ювантні післяопераційні курси хіміотерапії. У більшості випадків хворі одержали 2-3 курси внутрішньовенних інфузій фторурацилу з сумарною дозою 5,0 г і інтервалом між ними у 3-4 тижні.

Результати дослідження та їх обговорення. Інтраопераційнійні ускладнення після виконання відновних операцій за розробленими методиками мали місце у 15(9,9%) (інтервальна оцінка 5,7%<D<15,1% на рівні значущості p= 0,05) хворих. У структурі інтраопераційних ускладнень переважну більшість займав розтин мікроабсцесів передньої черевної стінки і незначних за розміром гнійників черевної порожнини.

Частота післяопераційних ускладнень склала 19,2% (інтервальна оцінка 13,3%<D<25,7% на рівні значущості p= 0,05) - 29 хворих. У структурі післяопераційних ускладнень переважну більшість займали нагнивання післяопераційної рани – 17,2% (5 хворих), та гостра серцево-судинна недостатність – 3(10,3%). Неспроможність швів анастомозу зустрілась тільки у 2 пацієнтів, що склало 6,9% у структурі післяопераційних ускладнень та 2,2% серед 90 хворих, яким відновлення кишкової безперервності було здійснено за допомогою формування міжкишкового анастомозу.

Післяопераційна летальність склала 5,9% (інтервальна оцінка 2,7%<D<10,2% на рівні значущості p= 0,05)- 9 хворих. Найбільш частою причиною летального завершення була гостра серцево-судинна недостатність (3 хворих з 9), рідше – неспроможність швів анастомозу та перитоніт (по 2 хворих з 9). Тромбоемболія легеневої артерії та печінково-ниркова недостатність призвели до летального завершення у 2 хворих.

У групі хворих з використанням дуплікатурного анастомозу (58 випадків) кількість ускладнень склала 20,7% (інтервальна оцінка 11,4%<D<31,9% на рівні значущості p= 0,05). У 4(6,9%) (інтервальна оцінка 1,9%<D<14,7% на рівні значущості p= 0,05) випадках ускладнення потягли за собою летальні завершення.

У групі хворих з використанням позаочеревинного дуплікатурного коло ректального анастомозу (32 хворих) ускладнення відзначені у 4(12,5%) (інтервальна оцінка 3,5%<D<25,9% на рівні значущості p= 0,05 випадках. В одному 3,1% (інтервальна оцінка D<11,8% на рівні значущості p= 0,05) випадку ускладнення стало причиною летального завершення.

У групі хворих з використанням зведення ободової кишки на промежину і подальшою колоректопластикою (61 хворий) ускладнення відзначені у 13(21,4%) (інтервальна оцінка 12,1%<D<32,4% на рівні значущості p= 0,05) випадках. У 4(6,6%) (інтервальна оцінка 1,8%<D<14% на рівні значущості p= 0,05) випадках ускладнення стали причиною летального завершення. Некроз зведеної кишки діагностований у тільки у 2(3,3%) випадках і був кваліфікований як частковий некроз зведеної кишки у межах тунелю (ампули) прямої кишки. Обидва випадки даного ускладнення були купійовані консервативно, без повторних хірургічних втручань із збереженням природнього пасажу кишкового вмісту.

Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від способу відновлення кишкової безперервності та довжини кукси дистального відрізку товстої кишки доведена у табл. 1. До таблиці не увійшли відомості щодо результатів відновних операцій у 14 хворих за допомогою анастомозу „бік у бік” виконаного за класичною методикою.

Таблиця 1. Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від способу відновлення кишкової безперервності та довжини кукси дистального відрізку товстої кишки

Довжина кукси дистального відділу товстої кишки	Спосіб відновлення кишкової безперервності	Усього хворих	Безпосередні результати відновних операцій
			Интраопераційні ускладення		Післяопераційні ускладнення		Післяопераційна летальність
			абс.	%	абс.	%	абс.	%
до 10 см	За допомогою зведення ободової кишки на промежину	61	9	14,8	13	21,4	4	6,6
10-14 см	За допомогою позаочеревного колоректального дуплікатурного анастомозу	32	4	12,5	4	12,5	1	3,1
14-18 см і більше	За допомогою внутрішньочеревного дуплікатурного анастомозу	58	2	3,4	12	20,7	4	6,9
Усього*		151	15	9,9	29	19,2	9	5,9

*14 пацієнтів, яким відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана було виконано за допомогою формування анастомозу „бік у бік” виключені з даної таблиці.

Перевірка значущості відмінності частоти ускладнень післяопераційних у групах з різним способом відновлення кишкової безперервності проводилася за критерієм . Відмінностей не виявлено (p>0,55).

Перевірка значущості відмінності частоти летальних випадків у групах з різним способом відновлення кишкової безперервності проводилася за критерієм . Відмінностей не виявлено (p>0,7).

Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від часу після виконаної раніше операції Гартмана до відновного хірургічного втручання приведена у табл. 2.

Таблиця 2. Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від часу після виконаної раніше операції Гартмана до відновного хірургічного втручання

Характер ускладнень	Період часу
	6-12 місяців n = 73		Понад 12 місяців n = 78
	абс.	доля,% (вірогідний інтервал,%, p= 0,05)	абс.	доля,% (вірогідний інтервал,%, p= 0,05)
Хірургічні ускладнення	14	19,2 (11 - 28,9)	6	7,7 (2.9 -14,6)
Не хірургічні ускладнення	6	8,2 (3.1 -15,5)	3	3,8 (0.7 – 9,2)
Усього ускладень	20	27,4 (17.9 - 38,1)	9	11,5 (5.5 -19,5)
Усього випадків	73	100,0	78	100,0

Порівняння частоти післяопераційних ускладнень при умові відновлення кишкової безперервності у період до 12 місяців з частотою післяопераційних ускладнень з виконанням відновного хірургічного втручання у строки понад 12 місяців проводилося за критерієм кутового перетворення. Відмінність між групами виявилася статистично значущою на рівні p=0,005. Таким чином частота післяопераційних ускладнень була значно вищою при умові відновлення кишкової безперервності у період до 12 місяців, у порівнянні з виконанням відновного хірургічного втручання у строки понад 12 місяців. На нашу думку це зумовлено продовженням запального процесу у окремих хворих у період до 12 місяців.

Віддалені результати відновних операцій після операції Гартмана вивчені у 98 (76,0%) хворих. П’ятирічне виживання склало 72,9% (інтервальна оцінка 64,9%<D<80,1% на рівні значущості p= 0,05).

Оцінка функціональної діяльності товстої кишки визначалась трьохбальною системою, розробленою в НДІ проктології МОЗ Російської федерації. Якщо до 3-х місячного строку після операції функцію кишечника як “добру” оцінювали 89 (62,7%) (інтервальна оцінка 54,6%<D<70,4% на рівні значущості p= 0,05)хворих, (“задовільно” – 42 (29,6%) (інтервальна оцінка 22,4%<D<37,3% на рівні значущості p= 0,05), “незадовільно” – 11 (7,7%) (інтервальна оцінка 3,9%<D<12,7% на рівні значущості p= 0,05), то до 12 місяців після операції діяльність кишечника як “добру” оцінювали 97% (інтервальна оцінка 93,6%<D<99,2% на рівні значущості p= 0,05) пацієнтів. У групі хворих зі зведенням ободової кишки на промежину і подальшою колоректопластикою для об’єктивізації оцінки функціональної діяльності кишки ми вивчили скорочувальну здатність сфінктерного апарату. З цією метою був використаний сфінктерометр (індикатор м’язових зусиль сфінктера). Аналіз скорочувальної здатності показав, що вже до 6-ти місячного строку тонус сфінктерного апарату відновлюється більш, ніж на 90% від початкового доопераційного рівня.

Висновки

1. У дисертації узагальнений досвід і запропоновано нове вирішення актуальної наукової проблеми, щодо реабілітації хворих на рак товстої кишки після обструктивних резекцій типу Гартмана. Висловлена необхідність хірургічної реабілітації хворих. Можливість виконання відновно-реконструктивних операцій обмежена незадовільними безпосередніми результатами.