Реферат: Вторичная аменорея
Аменорея второго порядка: Проба с гестагенами положительна, в то время как проба с кломифеном отрицательна. Соотношение ФСГ/ЛГ отчетливо смещается в пользу ФСГ. Уровень эстрадиола умеренно превышает эндометриальный порог.
Аменорея третьего порядка: Пробы с гестагенами и кломифеном отрицательные. Уровень эстрадиола ниже эндометриального порога. Варианты гипофизарной секреции ЛГ классифицируются как взрослый, предпубертатный или пубертатный с помощью пробы с люлиберином
Особым случаем вторичной аменореи является аменорея, наблюдаемая у спортсменок. Клиническая картина этого синдрома возникает примерно у 30% спортсменок, характеризуется задержкой полового созревания, поздними менархе, олиго- и аменореей в результате нарушений гапоталамической функции.
Аменорея спортсменок имеет хороший прогноз. Уменьшение стресса, вызванного напряженными физическими тренировками, в большинстве случаев ведет к нормализации состояния.
Завершает перечень разновидностей гипоталамической аменореи нервная анорексия взрослых, которая относится к группе заболеваний, вызванных яичниковой недостаточностью, являющейся следствием гипоталамических расстройств.
Гормональный статус и ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон, ДГЭА-S Патаметры щитовидной железы Метаболические факторы Пробы с гестагенами, кломифеиом и люлиберином.
Б. Гиперпролактинемическая аменорея
Под гиперпролактинемией понимается состояние, при котором уровень пролактина в сыворотке крови превышает 25 нг/мл. Однако, нарушения менструального цикла не исключены при концентрации пролактина 15–25 нг/мл, особенно, когда имеется черезмерная секреция пролактина в ночное время.
Внимание: При взятии крови для определения пролактина в утреннее время следует учитывать, что гормон находится под сильным влиянием стрессорных факторов и что предшествующее забору крови мануальное исследование молочных желез может привести к ятроген-ной провокации подъема уровня пролактина.
Кроме нарушений менструального цикла, которые могут иметь любую степень выраженности, включая аменорею, гиперпролактинемия в 30–60% случаев сопровождается лактореей. Поэтому данное состояние также называется синдромом аменореи – лактореи.
Существуют следующие причины развития гиперпролактинемии:
• В широком смысле нейротрасмиттерные расстройства на уровне гипоталамуса.
• Гиперплазия лактотропных клеток передней доли гипофиза, пролактинома.
• Механическое сдавление гипофизарной ножки, прерывающая блокирующую активность дофамина.
• Функциональное доминирование серотонинэргических нейронов, а именно пролактолиберина, который оказывает положительное влияние на высвобождение пролактина.
В упрощенном варианте гиперпролактинемия подразделяется на функциональную и вызванную пролактиномой. Однако, здесь нужно учитывать, что микропролактинома не может быть выявлена рентгенографически.
Подтверждением диагноза гиперпролактинемии является патологическое увеличение концентрации пролактина.
Существуют различия между уровнями базальной и стимулированной секреции пролактина. Определение базального уровня пролактина в утренних пробах крови, с соблюдением стандартизованых условий покоя пациентки, дает первое указание на наличие гиперпролактинемии и должно быть подтверждено результатами функциональных тестов, например, пробой с метоклопрамидом. Данная проба вызывает усиленную секрецию пролактина путем блокады дофаминовых рецепторов на лактотропных клетках. Более того, проба дает информацию о физиологическом, индуцированным сном, пике пролактина. Чем выше пик пролактина в условиях пробы, тем выше поднимается уровень пролактина во время сна. Таким образом, с помощью этой пробы становится возможной диагностика запредельных уровней пролактина в ночное время. При использовании пробы с метоклопромидом для диагностики латентной гиперпролактинемии клиническая манифестация наступает при уровне пролактина 150–200 нг/мл и выше.
Гормональный статус: Базальный и стимулированный пролактин Проба с метоклопрамидом
В. Негонадальные эндокринные и метаболические расстройства
К группе негонадальных эндокринных и метаболических расстройств относятся гипотиреоз, сахарный диабет, выраженный избыток или недостаток массы тела.
Гипотиреоз: В случае тиреоидной недостаточности, механизм отрицательной обратной связи вызывает увеличение секреции ти-реолиберина, что ведет за собой развитие латентной легкой или среднетяжелой гиперпролактинемии. Диагностика базируется на параметрах патологии щитовидной железы: тироксин, свободный тироксин, ТТГ. Помимо этого необходимо проведение пробы с тирео-либерином.
Сахарный диабет: Инсулярная недостаточность или плохо скомпенсированный сахарный диабет ведут к снижению яичниковой функции в сочетании со снижением секреции гонадотропинов.
Избыток веса: У женщин, страдающих избыточной массой тела, наблюдается повышенная активность коры надпочечников, ведущая к увеличению продукции и освобождения андрогенов. Часть андро-генов ароматизируется в периферической жировой ткани в эстрогены, преимущественно в эстрон, в результате соотношение эстрон/эс-традиол смещается в сторону эстрона. Повышение уровня эстрогенов провоцирует замедление секреции ФСГ, одновременно стимулируя высвобождение ЛГ. Как следствие вышесказанного, ЛГ дополнительно стимулирует продукцию андрогенов и их попадание в клетки внутренней оболочки стенки фолликула. Повышение уровня андрогенов в совокупности с дисбалансом по отношению к эстрадиолу ведет к атрезии фолликулов.
Г. Гиперандрогенемия
Манифестация гиперандрогенемии происходит в виде симптомов вирилизации, таких как юношеские угри, гирсутизм, вирилизм. Явные внешние проявления сочетаются с нарушениями менструального цикла, гипоплазией матки и молочных желез и в итоге могут привести к стерильной, причем нарушения менструального цикла могут предшествовать симптому вирилизации.
Патофизиология: В периферической жировой ткани рост уровня андрогенов, которые в последствии превращаются в эстрогены, влечет за собой ациклическое увеличение амплитуды и частоты импульсов высвобождения ЛГ в гипоталамусе, таким образом, высвобождение ФСГ блокируется.
Вследствие снижения уровня секреции ФСГ гранулезные клетки получают недостаточную стимуляцию, что ведет к недостаточности эстрадиола в сочетании со стимуляцией продукции андрогенов клетками внутренней оболочки стенки фолликула, определяемой относительным повышением уровня ЛГ. Данный дисбаланс эстрадиола и андрогенов в пользу андрогенов тормозит рост фолликулов на преантральной стадии и в итоге приводит к фолликулярной атрезии.
Повышенный титр андрогенов провоцирует развитие прогрессивного фиброза капсулы яичников, приводя их тем самым к состоянию по-ликистоза, которое также называется «синдромом поликистозных яичников». В яичниках происходит утолщение белочной оболочки, множество субкапсулярных кист, повышенное количество атретичных фолликулов, однослойность расположения гранулезных клеток, а также гиперплазия внутренней оболочки и стромы.