Статья: Недобровольная госпитализация психически больных в законодательстве России и Соединенных Штатов
(3) очень существенный риск физического ухудшения или травмы самому человеку, проявляющийся свидетельствами того, что суждение такого человека столь повреждено, что он неспособен защитить себя в обществе, и что разумные предосторожности для его защиты в обществе не доступны» (Massachusetts General Laws, Chapter 123).
Объясняя идею опасности для себя, Верховный Суд сказал в сноске, что «даже если нет никакого обозримого риска самоубийства или причинения себе травмы, человек буквально «опасен для себя», если он по физическим или другим причинам беспомощен, чтобы избежать опасностей свободы посредством своих усилий, или при помощи желающих членов семейства или друзей» (O'Connor v. Donaldson, 1975). В перечень этих опасностей входит неспособность обеспечить себя кровом, пищей и питьем, избежать возможных криминальных инцидентов.
Чтобы пояснить данное положение, давайте приведем основания другого судебного случая – Лейк против Камерон, 1966 год (Lake v. Cameron, 1966). Миссис Лейк, 60 лет, страдавшая сосудистой деменцией, была задержана полицией, когда она бесцельно бродила по небезопасным районам в Вашингтоне, округ Колумбия. Напомним, что это были годы резкого взлета «героиновой» преступности в Вашингтоне, иногда бессмысленной и жестокой, и прогулка ночью по городу вдалеке от центра была действительно рискованным мероприятием. Это не было единичным случаем; миссис Лейк была одинока, обнаружившийся после долгого отсутствия муж не был признан лицом, которое было бы способно организовать уход за пациенткой. После судебного подтверждения правомочности задержания она была направлена в больницу. Не вдаваясь в подробности, именно возможность преступного акта против больной была причиной ее задержания. Конечно же, в Вашингтоне тысячи людей подвергались угрозе насилия вследствие разгула преступности, в том числе дети, женщины и старики. Но только душевнобольной человек, как лицо не способное защитить себя и разумно оценить риск, может быть подвергнут по этой причине недобровольной госпитализации.
Согласно кодексу штата Айова, термин «серьезно психически больной» означает состояние человека, который из-за душевной болезни лишен достаточной способности к суждению, чтобы сделать ответственное решение в отношении своей госпитализации и лечения, или кто из-за болезни, вероятно, может нанести травму себе или окружающим, или кто, вероятно, может нанести серьезную эмоциональную травму членам своей семьи или окружающим, или кто не способен удовлетворить свои базовые физические нужды с вероятностью причинения себе физической травмы или истощения, или смерти. (Iowa Code § 229.1, 15). То есть, здесь имеется все тот же набор признаков, необходимый для недобровольной госпитализации, за одним интересным исключением – вероятностью причинения эмоциональной травмы окружающим. Как поясняет J. Parry: «Стандарт Айовы является напоминанием об обязательстве учреждений Парижа в 17 столетии, где, если члены семьи чувствовали, что душевнобольной представляет трудность для них, то этот член семьи мог быть госпитализирован» (Parry 1994). Эта норма вполне разумна в условиях совместного проживания, когда больной нередко является источником постоянного эмоционального напряжения для родных и окружающих, и в этом можно согласиться с А. А. Коцюбинским (1999).
Опишем вполне обычную ситуацию. Мать, занятая на весьма напряженной работе, живет вместе с дочерью 35 лет, больной шизофренией. Дочь не работает, пенсии по инвалидности также не получает (так как отказывается от этого). Считает, что мать пытается ее отравить. Продукты покупает в магазинах сама, притом такие, которые трудно отравить и которые можно не готовить. Препараты на дому принимает только недолгое время после очередной госпитализации. С матерью ведет себя очень агрессивно, скандалы идут ежедневно нередко с бросанием вещей и рукоприкладством в виде пощечин и т.п. Однако больная не опасна физически, привлекать ее к административной ответственности за скандалы в семье было бы смешно (не будет же мать платить за нее штрафы). Психоз идет с периодическими обострениями, раз в 1-2 года, в это время больную можно госпитализировать по известной статье Закона о психиатрической помощи. Как ни странно, только эти обострения дают матери больной отдохнуть некоторое время. Логичный выход из этой ситуации – лишь оформление опеки. Но это не всегда возможно.
Причины для недобровольной госпитализации в России обсуждаются в Статье 29 (Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке) Закона «О психиатрической помощи…». Напомним, что для проведения недобровольной госпитализации требуется наличие следующих признаков:
обследование или лечение пациента возможны только в стационарных условиях;
психическое расстройство, от которого страдает больной, является тяжелым;
именно это психическое расстройство обусловливает одно или больше из непосредственных оснований для госпитализации.
Непосредственными основаниями для госпитализации являются:
а) непосредственная опасность пациента для себя или окружающих, или
б) «его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».
Иногда упускаются первые три вводных обстоятельства. Без них непосредственные основания не действуют. Если больной МДП в состоянии ремиссии опасен для окружающих, он находится в поле действия Уголовного права. Если умеренно дементная больная с переломом шейки бедра не способна обслуживать себя (но была способна делать это до перелома) – задача социальной службы ей помочь. Если психически здоровая совершеннолетняя девушка-подросток от разрыва романтических отношений проглатывает все лекарства в домашней аптечке – даже по настоянию родителей госпитализировать ее не представляется возможным.
Мы видим, что законы РФ и штата Массачусетс в целом совпадают относительно оснований для госпитализации. По разному понимается опасность для себя – в Российском законе акцентируется опасность здоровью из-за психической болезни (пункты «б» и «в» статьи 29), в законе Массачусетса – опасность со стороны других и неспособность больного их избежать. Оба закона не включают в себя возможность госпитализации в ситуации, когда единственным поводом является невозможность получить должное лечение вне стен психиатрического учреждения. Однако и в этой редакции и законы штатов, и закон «О Психиатрической Помощи» вызывает немало возражений.
Так, по словам Романа Черного, председателя петербуржского отделения Гражданской комиссии по правам человека (организации резко антипсихиатрической), «Статья 29, в частности, пункт «в» ... позволяет недобровольно госпитализировать в психиатрические больницы практически любого здорового человека. И, как сказал мне один психиатр, вы никогда не докажете, что он был госпитализирован неправильно. Эта статья коренным образом отличается от резолюции Организации Объединенных Наций 1992 года, принципа 16 о принудительной госпитализации - 1, пункт «б» (Радио Свобода, 2000).
Как мы видим из Таблицы 1, ООН дает еще более широкие права по недобровольной госпитализации, позволяя госпитализацию и в случае, когда единственным основанием является возможность получения адекватного лечения только в стационарных условиях. Таким образом, этот пункт Российского закона действительно коренным образом отличается от формулировки ООН, но только в сторону усложнения процедуры недобровольной госпитализации. С другой стороны, формулировка «существенный вред здоровью» действительно несколько расплывчата. Многие психически больные живут под постоянной угрозой перехода заболевания в фазу обострения (что может быть расценено как серьезный вред здоровью), очень многие не соблюдают положенный им режим приема лекарств. Это не значит, что в любой момент такой больной может быть госпитализирован против его воли. Можно согласиться с профессором Александром Коцюбинским (1999), что понятие «существенный вред здоровью» должно быть конкретизировано.
Процедура недобровольной госпитализации
Процедура недобровольной госпитализации имеет те же самые основные принципы и довольно схожий порядок в Соединенных Штатах и России. Основные принципы недобровольной госпитализации в России и в Соединенных Штатах - это требование судебного подтверждения правомерности недобровольной госпитализации; сотрудничество медицинского персонала и суда; и возможность немедленной недобровольной госпитализации только для больных, опасных для себя или других. Порядок недобровольной госпитализации в Соединенных Штатах проиллюстрирован ниже на примере Кодекса штата Айова.
Инициирование недобровольной госпитализации. По Кодексу Штата Айова, заявление для недобровольной госпитализации больного может быть подано любым заинтересованным лицом, которое таким образом становится заявителем. Заявление должно сопровождаться письменным заключением врача или другой информацией, подтверждающей факт душевной болезни. Если суд решает, что заявление для недобровольной госпитализации адекватно, суд устанавливает дату слушания. Извещаются больной (ответчик), поверенный графства, поверенный и защитник ответчика. Суд постановляет, чтобы ответчик был осмотрен врачом, который должен представить свое заключение суду
При слушании дела о госпитализации, поверенный графства представляет свидетельства в поддержку применения госпитализации. В течение слушания заявитель и ответчик имеют возможность представлять и подвергать перекрестному допросу свидетелей, а суд может получить показания любого другого заинтересованного лица. Если после завершения слушания суд делает заключение, что ответчик страдает от серьезного душевного расстройства, суд определяет, что ответчик должен пройти обследование для полной психиатрической оценки и лечение в стационарных или амбулаторных условиях. Напомним, что в Айове в понятие «серьезное душевное расстройство» уже входит наличие одной или более причин для недобровольной госпитализации.
Если при рассмотрении заявления судья находит причину полагать, что ответчик серьезно душевно болен и на свободе представляет опасность для себя или окружающих, больной подлежит немедленному задержанию. Для немедленного задержания, закон обязывает шерифа или представителя шерифа задержать лицо, против которого было подано заявление. Суд обязан рассмотреть наименее ограничительные альтернативы для задержания больного, включая опеку родственника, друга или другого подходящего лица, желающего принять ответственность за больного. Чрезвычайная госпитализация без одобрения суда также возможна, когда нет немедленного доступа к окружному суду. В этом случае суд проводится после задержания (Iowa Code, § 229).
В России начальной стадией недобровольной госпитализации является проводимая в добровольном или недобровольном порядке психиатрическая экспертиза (статьи 25-36 Закона РФ «О Психиатрической Помощи»). Решение относительно недобровольной психиатрической экспертизы изначально принимается психиатром на основе письменного заявления и подтверждается судом. Заявление может быть представлено родственником, врачом, должностными лицами, или другими гражданами; и должно содержать основания для проведения экспертизы, аналогичные основаниям для самой недобровольной госпитализации, и то, что добровольно больной лечиться не желает. Судебное решение должно быть вынесено в течение трех дней после получения всех материалов. При опасности больного для себя или других заявление может быть сделано устно. Тогда решение относительно психиатрической экспертизы должно быть сделано психиатром немедленно. Создается впечатление, что данный порядок в России на деле рутинно игнорируется. Фактически, «экспертиза» психически больного человека часто проводится без суда по звонку родственников или других лиц бригадой скорой психиатрической помощи, и непосредственно предшествует госпитализации.
Как ни странно, вполне легальным основанием для этого является приказ «О скорой психиатрической помощи» (1998) Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Руководствуясь лучшими побуждениями, в данный приказ внесено положение, что «Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и «тяжелое психическое расстройство» у него соответствует любому из трех критериев». Как замечают сами авторы приказа, это противоречит закону «О Психиатрической Помощи», в котором без санкции судьи разрешен осмотр только опасных больных. В приказе далее говорится, что «когда условия неблагоприятны (отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.), беспомощный пациент (критерий «б») и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической помощи (критерий «в») становятся опасными для себя. В этих случаях критерии «б» и «в» статьи 23 совпадают с критерием «а» и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи». Намерения авторов приказа понятны, однако во многом это воссоздает прежнюю ситуацию до принятия закона. Одиноких больных много, и они во многом являются группой наиболее подверженной нарушению их прав.
Приведем короткий пример. В бывшем общежитии ткацкой фабрики в двух комнатах одной секции (своеобразной коммунальной квартиры) живут одинокая больная шизофренией и мужчина средних лет с женой и маленьким ребенком. Больная с постоянными застарелыми галлюцинациями и бредом, которые уже мало влияют на ее поведение. При возникновении малейшего конфликта сосед звонит в скорую помощь. Можно понять и соседа – жить в коммуналке вообще не легко, а рядом с больной тем более. Но больная не агрессивна и не столь конфликтна, скорее, она старается от греха подальше проводить все время в своей комнате. «Скорая» откликается, и больную увозят в клинику. Сразу же в приемном покое больную не освобождают, далее она следует в отделение – там ее обычно уговаривают госпитализироваться добровольно, и через неделю или около того выписывают. Это повторяется вновь и вновь.
Госпитализация. В России человек, госпитализированный в психиатрическую больницу в недобровольном порядке, подлежит обязательной экспертизе в течение 48 часов комиссией психиатров, которая решает, оправдана ли госпитализация. После этого в течение 24 часов подается заявление в суд. Заявление должно содержать юридические основания для недобровольной психиатрической госпитализации. Принимая заявление, судья в то же самое время разрешает заключение человека в психиатрической бол?