Статья: Проблема кровотечений при множественных и сочетанных повреждениях

Применяя различные кровезаменители, важно знать количество и качество вводимых жидкостей: 1 г полиглюкина связывает 20-25 мл воды, 1 объем 20%-ного раствора альбумина равен 4 объемам плазмы.

С целью прогнозирования эффекта проводимой инфузионной терапии, ориентирования в дозировках инфузионных средств, растворов необходимо помнить о волемическом коэффициенте.

П.Брюсов на основании своих исследований приводит величину волемического коэффициента относительно введенного объема.

Волемический коэффициент равен: для раствора плазмы - 0, 77, желатиноля - 0, 5, полиоксида - 1, 42, полиглюкина - 1, 21, реополиглюкина - 1, 32, 10%-ного раствора альбумина в равном количестве глюкозы - 0, 51. Через 3 часа после инфузии увеличение объема плазмы к введенному объему кровезаменителя составит: 84% - для полиглюкина, 74% - для полиоксидина, 70% - для реополиглюкина, 40% - для плазмы, 42% - для альбумина, 22% - для гемодеза, 20% - для желатиноля.

Величина кровезамещения (V) равна произведению объема кровопотери и коэффициента кровезамещения (К).

V = Vm * К, где коэффициент кровезамещения находится в пределах 1, 5-1, 7. Это положение справедливо и совпадает с мнением многочисленных авторов.

В практике принято считать, что объем переливаемых кровезаменителей должен превышать величину кровопотери в 3 раза.

При тяжелых травмах соотношение эритроцитарной массы, коллоидов и кристаллоидов равно 2 : 1 : 1.

Каждому врачу, занимающемуся инфузионно-трансфузионной терапией, обязательно стоит помнить о значительном расходе крови больных при проведении многочисленных анализов. Он при стандартных исследованиях достигает 3/4 литра. Многочисленные анализы крови не оправданы, слишком велика цена для больного, находящегося в реанимационном блоке.

Практическое значение имеет определение ориентировочной кровопотери по методу Clarce:

- переломы костей голеней дают кровопотерю - 0, 5-2 л (1 л);

- переломы бедра - 1, 5-2 л;

- переломы костей таза - 2-3 л. Методика определения кровопотери по Кларку страдает неточностью, но позволяет врачу вынести некое суждение о величине кровопотери и создавать программы инфузионно-трансфузионной терапии.

При изолированном переломе костей голени кровопотеря по Кларку составляет в среднем 1 л. С такой кровопотерей организм пострадавшего хорошо справляется за счет резервного ОЦК, равного 1, 5 л. При наличии переломов двух голеней необходимо внутривенно перелить кровезаменитель в пределах 2 л.

УЧИТЫВАТЬ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТА

Цель переливания: восполнение утраченного объема жидкости, выведение из травматического шока, профилактика тромбоэмболии, антикоагулянтопрофи-лактика.

И в первом случае с изолированным переломом голени допустимо и желательно внутривенно перелить кровезаменитель до 1 л, но не с целью восполнения ОЦЖ, а для антикоагулянтопрофилактики, памятуя о том, что основная масса переломов костей голени почти всегда сопровождается тромбозами глубоких вен и существует постоянная угроза тромбоэмболии.

Необходимо учитывать возраст больного, сосудистые заболевания, проявления общего распространенного атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, склонность к инфарктам миокарда, нарушениям мозгового кровообращения, венозную недостаточность и помнить, что при переломах костей голени может существовать угроза развития местного ишемического гипертензионного синдрома, патоморфологическая картина которого совпадает с компрессионной травмой.

Возможна и угроза тромбозов магистральных сосудов поврежденной нижней конечности, особенно при внутрисуставных или околосуставных переломах верхней трети голени.

При тупой травме живота, множественных переломах костей таза в забрюшинном пространстве скапливается значительное количество крови.

Острая массивная кровопотеря всегда проявляется падением АД, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, конъюнктив, сухостью во рту, появлением чрезмерной слабости, коллапсом, спадением периферических вен (симптом «пустых сосудов»), липким холодным потом.

Закономерно возникает вопрос: что входит в понятие острой массивной кровопотери или синдрома острой массивной кровопотери?

Под первым подразумевают утрату 30% объема крови в течение 1-2 часов со всеми клиническими признаками.

Однако специалисты Гематологического научного центра считают, что общего понятия острой кровопотери нет, а есть сложнейший синдром острой массивной кровопотери с его признаками, диагностикой, интенсивной терапией, полиорганной недостаточностью и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови.

Естественная кровопотеря женщины в период менструации считается физиологичной. Сдача 450 г крови донором не требует восполнения объема утраченной крови, хотя формально острая кровопотеря есть.

Минимальная острая кровопотеря свыше 500 мл в течение нескольких минут с проявлением клинических признаков (быстрое падение АД, снижение пульсового давления и т.д.) относится к острой массивной кровопотере.

При синдроме острой массивной кровопотери имеет значение экспозиция времени кровотечения (ранение крупного сосуда - аорты, сонной или бедренной артерии). Хорошо известны молниеносные формы кровотечений с развитием шока и длительные операционные, послеоперационные кровотечения (кровопотеря 1-3 л) без проявления шока при анестезиологической и инфузионно-трансфузионной защите.

Напомним, что циркуляторная система состоит из системы макроциркуляции (сердце, аорта, магистральные сосуды, 10% капиллярного русла) и системы микроциркуляции (остальные 90% капилляров). Длина сосудов капиллярного русла составляет 100 тыс. км, ОЦК - 5-6 л. Он делится на постоянно функционирующий (3, 5 л) и резервный (1, 5 л).

Массивные повреждения мягких тканей, костных структур связаны с анатомическими, сосудистыми повреждениями, выбросом большого количества тромбопластина, непосредственно с кровопотерей, диагностикой кровотечения, хирургической остановкой кровотечения, восполнением утраченного объема путем проведения инфузионно-трансфузионной терапии.