Статья: Туберкулез у детей и подростков
Результаты научных исследований свидетельствуют о высокой (60-70%) частоте развития у контактирующих с такими источниками инфекции детей и подростков туберкулеза с МЛУ МБТ. Это, как правило, тяжелые, осложненные процессы с формированием выраженных остаточных изменений.
Одним из возможных мероприятий по предупреждению развития туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ (ЛУ МБТ) у детей и подростков является выделение очагов с ЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам, особенно с МЛУ МБТ, в самостоятельную группу. При этом необходимо усилить эпидемический режим, включая обязательную изоляцию больного от контактирующих лиц на весь период бактериовыделения у источника инфекции. При наличии ЛУ МБТ у источника инфекции изоляция является ведущим фактором профилактики туберкулеза у контактирующих лиц и более эффективна, чем проведение превентивного лечения без учета устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции и без разобщения с ним контактирующих лиц.
Отсутствие обязательной изоляции контактирующих детей и подростков из-за отказов родителей (законных представителей детей) при высокой эпидемической опасности очагов с ЛУ МБТ, что подтверждается высокой заболеваемостью детей из этих очагов, необходимо рассматривать как нарушение прав ребенка - заведомое оставление в опасности. За заболевание детей в этих случаях родители должны нести ответственность по закону, вплоть до лишения родительских прав.
В условиях напряженной эпидемической ситуации по туберкулезу особого внимания требуют вопросы раннего выявления заболевания. Основными методами выявления или ранней диагностики туберкулеза у детей и подростков являются туберкули-нодиагностика и проверочные флюорографические обследования, проводимые с 15-летнего возраста. Микробиологические методы выявления туберкулеза в данных возрастных группах не являются столь актуальными, как среди взрослых, отходят на второй план и чаще всего применяются для подтверждения туберкулеза при наличии клинико-рентгенологических признаков заболевания.
Первоочередной задачей массовой туберкулинодиагностики является выделение из общего числа обследованных лиц наиболее угрожаемых по развитию туберкулеза и нуждающихся в рентгенологическом обследовании. К таким лицам относятся дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (впервые положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, не связанная с иммунизацией против туберкулеза). Требуют внимания пациенты с усиливающейся реакцией на туберкулин (увеличение инфильтрата на 6 мм и более за последний год или постепенное в течение нескольких лет), гиперергической чувствительностью к туберкулину (наличие инфильтрата размером 17 мм и более или любого размера с везикуло-некротической реакцией или лимфангоита).
В последние годы стала оспариваться целесообразность применения массовой туберкулинодиагностики в целях раннего выявления туберкулеза. Мы не можем согласиться с этой точкой зрения, так как по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л туберкулез у детей выявляется, по данным различных авторов, в 40-70% случаев. Охват туберкулиновым тестом составляет ежегодно 97-98% детской популяции.
По нашим наблюдениям, чувствительность метода равна 100%, то есть все больные из группы обследованных детей могут быть выявлены с помощью массовой туберкулинодиагностики. Истинно отрицательные результаты составляют 42% (специфичность метода, n = 399 408), среди обследованных пациентов, «не имеющих» туберкулез как заболевание, положительный результат получен у 58% обследованных (n = 553 608).
Однако нельзя забывать, что из этих 58% формируется группа риска, которая составляет 2%. С ней проводится целенаправленная профилактическая работа по предупреждению заболевания. Кроме того, следует иметь в виду, что 25% детей среди впервые выявленных заболевших должны были наблюдаться у фтизиатра по результатам туберкулинодиагностики, но на учете у фтизиатра не состояли. Из приведенных данных видно, что целесообразность данного теста зависит, прежде всего, от качества обследования пациентов при взятии на учет и качества самих профилактических мероприятий.
С нашей точки зрения, эффективность туберкулинодиагностики в условиях роста эндемии туберкулеза может быть существенно выше, если использовать ее как диагностический тест в группах высокого риска развития заболевания (наличие контакта с больным туберкулезом, социально дезадаптированные условия жизни, хроническая соматическая патология в период немотивированного обострения, наличие у пациента социально зависимых заболеваний). Диагностическая ценность туберкулинодиагностики достаточно высока при наличии клинических признаков заболевания, сходных с таковыми при туберкулезе. Необходимо также ориентировать специалистов общей лечебно-профилактической сети (в том числе узких специалистов) на использование туберкулинодиагностики как диагностического теста при острых заболеваниях, диагностика которых диктует необходимость включения в дифференциально-диагностический ряд туберкулез, в том числе внелегочные его локализации.
Несомненно, важны научные исследования по совершенствованию самого туберкулина. Большие перспективы в этом направлении отводятся Диаскинтесту, первые клинические испытания которого проходили в детско-подростковом отделе Центрального НИИ туберкулеза РАМН и свидетельствуют о его высокой эффективности, прежде всего для выявления туберкулезной инфекции, оценки активности процесса, эффективности диспансерного наблюдения и для дифференцированного подхода к проведению превентивного лечения. Диаскинтест - аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, был создан на основе белков ESAT-6 и CFP-10 для внутрикожной пробы, выявляющей гиперчувствительность замедленного типа. В отличие от туберкулина не содержит антиген микобактерий вакцинного штамма БЦЖ и поэтому способен отличить поствакцинную аллергию от инфицирования МБТ.
Диаскинтест при всех его положительных характеристиках, полученных в основном на клиническом материале, требует дополнительных научных исследований и обучения практических врачей для внедрения в широкую практику и не может в настоящее время полностью заменить туберкулинодиагностику. Это, прежде всего, обусловлено тем, что он не позволяет формировать группы риска по развитию туберкулеза среди детей, так как это проводится по результатам туберкулинодиагностики с 2 ТЕ ППД-Л.
Отказ от туберкулинодиагностики приведет к тому, что будет нарушен основной принцип противотуберкулезной работы среди детей - профилактика развития болезни в группах риска, которых не будет. В то же время необходимо учесть, что среди этих пациентов заболеваемость туберкулезом в десятки раз превышает таковую среди детского населения в целом (от 40 до 60 на 100 тыс. наблюдающихся в противотуберкулезных диспансерах в группах учета по результатам туберкулинодиагностики).
Диаскинтест реагирует только на метаболически активные МБТ туберкулеза и позволяет выявить уже активный процесс. Положительный результат на Диаскинтест у детей с изменениями чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л с последующим углубленным рентгенологическим обследованием (компьютерная томография органов грудной полости) позволяет увеличить частоту выявления локальных форм туберкулеза, прежде всего малых процессов.
Среди подростков выявление туберкулеза по результатам туберкулинодиагностики с 2 ТЕ ППД-Л реализуется не в полном объеме, хотя информативность этого метода среди лиц молодого возраста еще достаточно высока. Так, по данным ученых из Саратова (Е.Александрова и соавт., 2003), выявление туберкулеза у подростков по результатам туберкулинодиагностики составило 8, 2%, в то время как у 30% заболевших туберкулиновая чувствительность была выраженной (инфильтрат 15-16 мм), у 35% - гиперергической. Эти данные свидетельствует о более высоких возможностях туберкулинодиагностики при выявлении туберкулеза у подростков.
В большинстве случаев (55-75%) выявление туберкулеза у подростков происходит при проведении проверочных флюорографических обследований.
Использование малодозовых цифровых аппаратов снимает одно из важнейших препятствий, ограничивающих массовые флюорографические обследования - лучевую нагрузку, а также дает высокое качество изображения. В соответствии с существующими нормативными документами данный метод обследования может применяться с 10-летнего возраста.
Туберкулинодиагностику с 2 ТЕ ППД-Л и проверочное флюорографическое обследование относят к активным методам выявления туберкулеза. Цель данных мероприятий - обеспечить выявление туберкулеза на доклиническом этапе (бессимптомное или малосимптомное течение болезни). При правильной организации противотуберкулезной работы в учреждениях общей лечебной сети это удается сделать.
Нельзя оставить без внимания выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью у детей и подростков. По данным различных авторов, у 30-60% впервые выявленных больных туберкулезом детей и подростков заболевание обнаруживается при обращении за медицинской помощью. Среди этих пациентов особого внимания требуют лица, у которых заболевание выявлено в условиях соматического стационара. Важность проблемы быстрой диагностики туберкулеза среди лиц, находящихся в соматических стационарах, обусловлена тем, что в данном случае существует высокий риск заражения и заболевания туберкулезом других пациентов, попавших в контакт с больным туберкулезом в стационаре. Эта вероятность возрастает с увеличением сроков диагностики туберкулеза у источника инфекции.
Причинами столь поздней диагностики туберкулеза является отсутствие настороженности врачей общей лечебной сети в отношении туберкулеза: педиатрами при сборе анамнеза не выясняется наличие контакта с больным туберкулезом, при наличии кашля не исследуется мокрота на МБТ, не всегда проводится рентгенотомографическое исследование органов грудной клетки в динамике. В этих случаях высокую эффективность имеет Диаскинтест, который дает отрицательный результат при неспецифических заболеваниях органов дыхания, по нашим данным, в 85% случаев со средним размером папулы 1, 2 мм.
С нашей точки зрения, важнейшими задачами врача общей лечебной сети является своевременно заподозрить туберкулез у пациентов с острым бронхолегочным заболеванием и сократить до минимума (1-2 недели) диагностический процесс. Для этого врач должен иметь настороженность в отношении туберкулеза, особенно в период неблагополучной эпидемической обстановки, знать клинические проявления туберкулеза, иметь представление о косвенных признаках туберкулеза у детей и подростков, таких как наличие контакта с больным туберкулезом, изменения характера туберкулиновой чувствительности. Важно использовать микробиологические методы диагностики, в первую очередь у больных с затяжными бронхолегочными воспалительными заболеваниями. Каждый случай позднего выявления туберкулеза у детей должен быть предметом разбора не только у фтизиатров, а и в общей лечебной сети.
Проблемой химиотерапии туберкулеза у детей и подростков становится, как и во фтизиатрии взрослых пациентов, лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам. Для повышения эффективности лечения актуальными являются: определение новых подходов к стандартным режимам химиотерапии, разработка новых методов введения противотуберкулезных препаратов, новых лекарственных форм противотуберкулезных препаратов для детей. Необходимо определить вклад хирургических методов лечения во фтизиатрии детского и подросткового возрастов (показания, сроки проведения, подготовка к оперативному лечению и последующая реабилитация). Представляют интерес новые подходы к патогенетической терапии.
Всё более актуальной становится проблема туберкулеза и сочетанной с ним патологии. В последние годы это туберкулез и ВИЧ-инфекция. По этому направлению во фтизиатрии детского возраста есть только единичные научные исследования.
Особое внимание следует уделить проблеме внелегочных локализаций туберкулеза у детей и подростков, как в плане диагностики, так и лечения. Решение этой проблемы тесно связано с подготовкой кадров. Во фтизиатрии детского и подросткового возраста практически нет специалистов по этому направлению.
Необходимо совершенствовать мероприятия по реабилитации детей из групп риска и больных туберкулезом с учетом медицинских и социальных групп риска, возраста. Основными показаниями для отбора детей на лечение в туберкулезные санатории являются: эпидемический фактор риска (наличие контакта с больным туберкулезом), реабилитация после перенесенного заболевания. Особенностью комплектования детских туберкулезных санаториев является отбор контингентов по социальным факторам риска (проживание в социально дезадаптированных семьях и семьях медико-социального риска инфицирования МБТ детей).
У значительной части пациентов из групп риска и больных туберкулезом выявляются сопутствующие заболевания, затрудняющие проведение противотуберкулезной терапии и восстановление утраченных функций организма. Особенностью санаториев туберкулезного профиля является длительность пребывания детей (от 3 до 6 и более месяцев). Длительность пребывания, большая доля детей из семей с социальными проблемами определяют необходимость социальной и психологической реабилитации, кроме медицинской, как с точки зрения адаптации к пребыванию в лечебном учреждении, так и с точки зрения социальной реабилитации.
Однако имеющаяся нормативно-правовая база устарела и не может обеспечить реабилитацию всех подлежащих ей детей.
Материально-техническая база санаториев требует дальнейшего совершенствования для обеспечения полной диспансеризации пациентов, санации хронических очагов инфекции и проведения общеукрепляющих мероприятий. Во всех санаториях, с учетом социально зависимого характера заболевания, должна быть обеспечена психологическая помощь. В этой связи нормативно-правовая база должна быть разработана с участием органов образования и науки, фонда социального страхования. В этих документах должны быть отражены все медицинские мероприятия, воспитательная и педагогическая работа, психологическая реабилитация и в соответствии с этим, разработано штатное расписание. Остается проблема оздоровления детей в условиях специализированных санаторных детских садов, которые относятся к Министерству образования и науки. Для совершенствования работы в этих учреждениях необходимы нормативные документы на межведомственной основе. Нормативные документы не могут быть совершенными без учета опыта работы и предложений из регионов.
Решение проблем повышения эффективности противотуберкулезной помощи детям невозможно без совершенствования подготовки кадров. При этом необходимо учитывать, что значительную часть противотуберкулезных мероприятий проводят специалисты общей лечебно-профилактической сети. В этой связи необходимы образовательные программы, как для фтизиатров, так и для врачей общей практики, при этом профессиональное образование должно быть непрерывным.
Таким образом, по всем направлениям противотуберкулезной помощи детям есть нерешенные проблемы, обусловленные напряженной эпидемической ситуацией, социальными проблемами в обществе, реструктуризацией здравоохранения и качественно новым отношением населения (родителей или законных представителей детей) к медицинской помощи. Решение этих проблем во многом определяется качеством подготовки медицинских кадров на основе непрерывного профессионального образования.