Дипломная работа: Массаж при патологии дыхательной системы
Заболевание носит характер непрерывно прогрессирующего процесса с обострениями; вне обострения симптомы бронхита либо полностью исчезают, либо в значительной степени уменьшаются. Эмфизема легких и легочное сердце не развиваются; дыхательная недостаточность выражена в незначительной степени. Течение катаральных бронхитов относительно благоприятное.
В случаях распространения воспалительного процесса на мелкие бронхи в клинической картине заболевания преобладают симптомы обструкции, т. е. нарушения проходимости бронхов. Обструкция бронхов может быть обусловлена скоплением мокроты, утолщением отечной слизистой оболочки, уменьшающей просвет мелких бронхов, и спазмом бронхов.
В начальном периоде заболевания какие-либо отличительные признаки отсутствуют, однако кашель часто имеет «присвистывающий» характер. Мокрота довольно скудная, вязкая, слизистогнойного характера. Эффективность кашля невелика из-за небольшой мощности воздушной струи. Одышка появляется на раннем этапе заболевания и носит изменчивый характер. Вначале она возникает во время физического напряжения и резко усиливается во время приступа кашля. Интенсивность одышки зависит от изменений погоды, приема пищи, иногда от психоэмоционального напряжения. Характерной ее особенностью является удлинение выдоха. Обструкция бронхов приводит к развитию эмфиземы, в этом случае перкуторный звук приобретает коробочный оттенок, а при аускультации выслушивают жесткое, часто ослабленное дыхание, большое количество сухих свистящих хрипов. При исследовании функции внешнего дыхания обнаруживают признаки нарушения дыхания по обструктивному типу — уменьшение ФЖЕЛ1, МВЛ, индекса Тиффно, показателей пневмотахометрии выдоха. Характерной особенностью обструктивного бронхита является нарастающая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность.
Иногда течение хронического бронхита осложняется дискинезией трахеи и бронхов, которая может быть двусторонней (с поражением трахеи) и односторонней. Односторонняя дискинезия бронхов наблюдается при гнойном бронхите; причиной двусторонней дискинезии бронхов является хронический обструктивный бронхит, значительно реже — трахеобронхомегалия врожденного генеза. Дискинезия проявляется своеобразным битональным пароксизмальиым кашлем и выраженной одышкой, усиливающейся при горизонтальном положении больного и при физической нагрузке. Характерной особенностью таких приступов удушья является полная их резистентность к спазмолитикам. Появление приступов удушья обусловлено уменьшением просвета трахеи и крупных бронхов из-за провисания перепончатой стенки вследствие снижения тонуса мышечной оболочки стенки бронхов и глубоких дистрофических изменений в стенке бронха и трахеи. Выпячивание перепончатой стенки бронха происходит на выдохе; спадение стенок бронха во время кашля может достигать столь значительной степени, что просвет бронха полностью закрывается; в этом случае возникает потеря сознания вследствие острой гипоксии, вызванной асфиксией. Уменьшение просвета бронха и трахеи носит название экспираторного стеноза. Заболевание распознается при бронхоскопии под местной анестезией.
Частым осложнением бронхита, особенно обструктивного, является очаговая пневмония, в происхождении которой важную роль играет нарушение дренажной функции бронхов.
В течение хронического бронхита выделяют фазы ремиссии и обострения.
При ремиссии основные клинические проявления заболевания либо полностью отсутствуют, либо выражены в умеренной степени и не имеют тенденции к прогрессированию; бронхиальную обструкцию можно выявить только при инструментальном исследовании.
Обострения при хроническом бронхите носят сезонный характер и проявляются усилением кашля, увеличением количества мокроты, нарастанием одышки и появлением признаков общей интоксикации. При обструктивных бронхитах обострение в первую очередь характеризуется увеличением степени дыхательной и легочно-сердечной недостаточности.
Показателем обострения может служить умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкограммы влево, а также увеличение СОЭ свыше 10 мм/ч, так как при бронхитах вне стадии обострения из-за ацидоза и сгущения крови наблюдаются низкие величины СОЭ (не более 10 мм/ч).
Изменения в мокроте также обусловлены интенсивностью воспалительного процесса. В случае слабой степени воспаления при цитологическом исследовании секрета бронхов обнаруживают небольшое количество эпителиальных клеток, единичные лейкоциты и фагоциты. При более выраженной степени обострения характер мокроты гнойный, в ней находят значительные скопления нейтрофильных гранулоцитов, единичные фагоциты и дегенеративно измененные клетки эпителия бронхов. Определить степень активности воспалительного процесса можно по ряду биохимических показателей — уменьшению количества общего белка и альбуминов, увеличению количества глобулинов и уменьшению вследствие этого альбумино-глобулинового коэффициента (ниже 1,0), увеличению количества а- и -у-глобулинов, повышению содержания фибриногена, появлению С-реактивного белка, нарастанию содержания гаптоглобина, сиаловых кислот и серомукоида.
Степень тяжести хронического бронхита определяется частотой и длительностью обострений, а также степенью дыхательной и легочно-сердечной недостаточности.
При легком течении хронического бронхита обострение заболевания возникает не каждый год, длится несколько дней и требует амбулаторного лечения. Вне обострения больных периодически или постоянно беспокоит по утрам привычный кашель со скудным отделением мокроты. Дыхательная недостаточность отсутствует либо не превышает I степень. Трудоспособность сохранена.
Для хронического бронхита средней тяжести при обострениях, которые возникают 2—3 раза в год и могут длиться около месяца, характерен постоянный кашель в течение всего дня с отделением мокроты. Госпитализируют таких больных по поводу обострения заболевания или его осложнений (признаки эмфиземы легких, дыхательная недостаточность I—II степени, ограничивающая трудоспособность) 1 раз в год, но не реже, чем 1 раз в 2—3 года.
Тяжелое течение хронического бронхита характеризуется частыми и длительными обострениями воспалительного процесса; в таких случаях больных необходимо ежегодно или несколько раз в году госпитализировать в стационар. В клинической картине заболевания доминируют выраженная дыхательная недостаточность (III степени) с развитием недостаточности кровообращения. Больные практически нетрудоспособны.
Рентгенологическая картина при хроническом бронхите не имеет характерных особенностей. Поскольку основные анатомические изменения в легких и бронхах проявляются в виде эмфиземы и фиброза, при длительном течении бронхита признаки их видны на обзорной рентгенограмме органов дыхания. При легкой форме хронического бронхита и его небольшой длительности рентгенологические изменения очень незначительны или вообще отсутствуют.
К бронхографическим признакам хронического бронхита относятся такие симптомы, как дивертикулообразные выпячивания размером 1—2 мм главных, долевых и сегментарных бронхов, называемые аденоэктазами и обусловленные расширением протоков слизистых желез, в результате чего бронхи приобретают трубкообразный вид и не суживаются по направлению к периферии. Обрывы бронхов, отсутствие заполнения контрастной массой сегментарных бронхов является наиболее постоянным и важным признаком хронического бронхита. Рубцовые изменения в стенке бронха проявляются неровностью его контуров, наличием участков расширения и сужения в виде четок. У больных с выраженными признаками эмфиземы легких и фиброза появляются бронхоэктазии — мелкие округлые полости неправильной формы. Изменение направления хода бронха может быть вызвано участками фиброза легочной ткани или эмфизематозными полостями. Нарушение функции бронхов может проявляться в виде бронхоспазма, расширения бронхов и дискинезии.
О функциональных нарушениях свидетельствует также медленное и неравномерное заполнение контрастным веществом различных отделов бронхиального дерева, а также задержка контрастной массы в просвете бронха из-за нарушения его эвакуаторной функции.
Для дифференциации органических и функциональных нарушений тонуса бронхов во время проведения бронхографии можно применять пробы со спазмолитиками. Бронхограммы, снятые на высоте вдоха и выдоха, позволяют более точно оценить истинную величину просвета бронха и амплитуду колебаний его стенки.
Бронхоскопия является обязательным компонентом обследования больного хроническим бронхитом. Поскольку она позволяет судить в основном об изменениях в слизистой оболочке бронха, при описании бронхоскопической картины принято пользоваться термином эндобронхит. Широкое распространение получило деление эндобронхитов на несколько разновидностей. В зависимости от изменений, обнаруженных при бронхоскопии, эндобронхиты делят на катаральные, гипертрофические, атрофические и гнойные (Ф. Г. Углов, 1976; В. А. Герасин, 1978).
Более редкими формами эндобронхита являются фиброзно-язвенные, геморрагические и гранулирующие, которые носят сегментарный характер.
Классификация бронхита Lemoine (1965), дополненная Г. И. Лукомским (1973), основана на оценке степени воспаления бронха и протяженности этих изменений. Согласно этой классификации, различают следующие виды поражения:
1) диффузный бронхит;
2) частичный диффузный;
3) строго ограниченный бронхит.
Перечисленные формы могут быть одно- или двусторонними, а также комбинированными. Указывается также степень интенсивности воспаления бронхов.
• При I степени воспаления из-за отека слизистой оболочки нормальный рельеф хрящевых полуколец отсутствует, гиперсекреция слизи умеренная.
• Для II степени воспаления характерна значительная отечность слизистой оболочки, вследствие чего сглажены «шпоры» в области устьев бронхов, уменьшены размеры устьев долевых и сегментарных бронхов, усиливается секреция слизистых желез.
• При III степени воспален?