Дипломная работа: Опыт и перспективы медицинского страхования в Российской Федерации

Согласно п.2 Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного Постановлением СМ РФ от 11.10 1993 N 1018[4] , страховая медицинская организация вправе одновременно осуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование, но не иные виды страховой деятельности. При этом на право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия[5] . Статьей 16 Закона N 1499-1 установлено, что государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховая медицинская организация является самостоятельным хозяйствующим субъектом любой формы собственности и руководствуется в своей деятельности законодательством РФ. Согласно ст.14 Закона N 1499-1 СМО не входят в систему здравоохранения. Кроме этого, их учредителями не могут быть органы управления здравоохранением и медицинские учреждения. Данные учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций СМО.

Права и обязанности страховой медицинской организации установлены в ст.15 Закона N 1499-1. СМО имеет право:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

устанавливать размер страховых взносов по ДМС;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

К обязанностям СМО, в частности, относятся:

заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими или иными учреждениями;

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

возвращать часть страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

защищать интересы застрахованных.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора (ст.17 Закона N 1499-1). Для обеспечения устойчивости страховой деятельности СМО создают резервные фонды по видам страхования за счет вложения от 15% до 20% средств, полученных по договорам медицинского страхования. Кроме этого, страховые организации вправе формировать фонд финансирования мероприятий по предупреждению наступления страховых случаев. В страховой медицинской организации, занимающейся медицинским страхованием населения, соотношение собственных и привлеченных финансовых ресурсов не может быть более 1: 20.

Пунктом 3 Постановления N 41 определено, что СМО заключает договоры медицинского страхования со страхователями и медицинскими учреждениями.

Обязательное медицинское страхование регулируется следующими основными нормативными документами:

Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и.

Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1.

Правилами регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 года N 570.

Планируется уже в конце 2009 февраля отправить на рассмотрение в Правительство РФ Закон "Об обязательном медицинском страховании"

1.4 Финансовые основы медицинского страхования

1. Добровольное медицинское страхование.

Для обеспечения исполнения обязательств по страхованию страховщики формируют страховые резервы. Правила создания резервов по страхованию иному, чем страхование жизни[6] утверждены Приказом Минфина РФ от 11.06.2002 N 51н[7] (далее - Правила). В пункте 3 Правил указано, что расчет страховых резервов производится страховщиком на основании