Дипломная работа: Особенности иммунного статуса у больных ранними формами приобретенного сифилиса
Сифилитическая инфекция ровесница человечества. Возраст самого раннего из дошедших до нас описаний этой болезни превышает 6500 лет. Историю сифилиса можно условно разделить на два периода. Первый, длившийся до начала XX века, характеризуется изучением клинических особенностей сифилиса попытками определить его место среди других инфекционных заболеваний. Второй период (современный) изучения сифилиса связан с достижениями биологии и медицины XIX-XX вв. (Родионов А.Н., 1997). В 1903 г. И.И. Мечников и Roux произвели успешное заражение сифилисом шимпанзе и тем самым положили начало экспериментальному изучению сифилиса. В 1905 г. ученик Коха микробиолог Schaudin и клиницист Hoffman открыли возбудителя сифилиса – бледную трепонему. В 1906 г. Bartarelli установил возможность заражения сифилисом кроликов в переднюю камеру глаза, а в 1907 г. – в яичко и мошонку. В это же время начинает успешно развиваться серологическая диагностика сифилиса. В 1906 г. Вассерман, Нейссер и Брук использовали для этих целей реакцию связывания комплемента (RW), затем был предложен ряд осадочных реакций. Получение культуральной авирулентной бледной трепонемы позволило Нельсону и Мейеру в 1949 г. разработать принципиально новую наиболее специфичную серологи-ческую реакцию для диагностики сифилиса - РИБТ. Дальнейшее развитие иммунологии позволит совершенствовать и разрабатывать новые серологические реакции, а также уточнять некоторые аспекты патогенеза болезни.
Возбудитель сифилиса – Treponema pallidum относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaeceae, роду Treponema. В настоящее время хорошо изучено ее ультраструктурное строение. Известно, что под влиянием сыворотки больных сифилисом, антибиотиков, противосифилитических препаратов она способна образовывать цисты и L-формы. Это обеспечивает устойчивость возбудителя к неблагоприятным воздействиям окружающей среды (антибиотики и антитрепонемные антитела) и является одной из причин скрытого длительного течения заболевания, возможной причиной рецидива и устойчивости к лекарственным препаратам. Особенностью цист является их способность сохранять антигенные свойства, что выявляется положительными серологическими реакциями. Количество инцистированных форм бледных трепонем резко увеличивается по мере давности заболевания, достигая максимума при вторичном рецидивном сифилисе (Родионов А.Н., 1997). L – формы обладают высокой репродуктивной способностью и сохраняют способность реверсироваться в обычные спиралевидные трепонемы. Они чрезвычайно устойчивы к воздействию антибиотиков, не обладают антигенными свойствами или они слабо выражены, в связи с чем КСР не развиваются. Их существование может определять серорезистентность у больных после лечения, серорецидив или серофиксированность (Шапошников О.К., 1991; Роди-онов А.Н., 1997; Бычко-Токовой и соавт., 1998). Важно отметить также существование фильтрующихся форм Tr. pallidum, которые не выявляются лабораторно, но обладают не меньшей вирулентностью, чем спиралевидные спирохеты (Бычко-Токовой И.С. и соавт., 1998). Известно, что Tr. pallidum имеют сложный антигенный состав, причем основная часть антигенов локализуется в клеточной стенке (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1985; Родионов А.Н., 1997; Бычко-Токовой И.С. и соавт., 1998). Наиболее изученными из них являются: протеиновые, липидные и антигены полисахаридной природы.
Сифилитическая инфекция отличается крайне своеобразным течением, характеризующимся двумя особенностями:
1- волнообразная смена активных её проявлений периодами скрытой, латентной инфекции. Это обусловлено развитием инфекционной аллергии, сенсибилизацией организма больного к возбудителю, что и определяет клинику болезни. К моменту перехода заболевания в скрытый период в организме больного развивается своеобразное иммунобиологическое состояние, не обеспечивающее полной гибели возбудителя, но вызывающее своеобразную устойчивость по отношению к нему, хотя известны случаи, когда иммунная реактивность достигала такой силы и качества, что происходило самоизлечение сифилиса (Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997; Прохоренков и соавт., 2000).
2- постепенное и последовательное изменение в клиническом и патологоанатомическом отношении характера поражений органов и тканей, вызываемых бледной трепонемой, принимающих по мере удаления от начала заболевания всё более выраженный и тяжелый характер. Таким образом, в организме больного уже в начале болезни, когда ещё нет какой-либо клинической симптоматики, под влиянием антигенных свойств возбудителя реактивность организма подвергается глубоким изменениям. Это проявляется, с одной стороны, повышением его противоинфекционной защиты (специфический иммунный ответ), а с другой стороны, изменением чувствительности тканей к бледной трепонеме (инфекционная аллергия). Эти два биологических феномена следует рассматривать как две стороны одного и того же биологического процесса – изменения реактивности организма под влиянием сифилитической инфекции (Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997; Бычко-Токовой И.С. и соавт., 1998; Родин Ю.А., Родин А.Ю., 2000). Обладая причинной связью, они имеют различное, то параллельное, то противоборствующее развитие, обуславливающее богатую и разнообразную гамму клинических, физиологических и патоморфологических изменений, то есть эволюцию сифилитической инфекции. Это предполагает различные варианты клинического течения и исхода сифилитического процесса (Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997).
1.2. Иммунологические аспекты сифилитической инфекции
В настоящее время считается, что истинный иммунитет при сифилисе отсутствует, и, следовательно, у человека естественной невосприимчивости к сифилису нет (Родионов А.К., 1997; Бычко-Токовой И.С. и соавт., 1998). Однако, полагают, что этот вопрос нельзя считать окончательно решенным, особенно в связи с проблемой не заражения некоторых людей сифилисом в тех случаях, когда оно, казалось бы, неизбежно должно было произойти. Не исключается, что дальнейшие исследования позволят доказать, что существуют люди с генетически обусловленной устойчивостью к заражению сифилисом. Например, М.В. Милич (1987), проанализировав большое число эпидемиологических, клинических и экспериментальных данных, пришел к выводу, что до 60 % людей проявляет природную невосприимчивость к сифилису, о чём свидетельствуют неодинаковые клинические проявления болезни у разных людей (мозаичность проявлений). Дифференциальную восприимчивость людей он связывает с неодинаковым иммунобиологическим состоянием их организмов, что может быть обусловлено наследственными особенностями макромолекулярного строения соответствующих структур (Милич М.В., 1987).
Механизм иммунитета при сифилисе окончательно не установлен, однако имеются достаточно убедительные данные о том, что в этом процессе участвуют все звенья иммунной системы.
1.2.1. Факторы неспецифической резистентности при сифилисе
Многочисленными исследователями (Буданова Н.П., Сазонова Л.В.,1979; Овчинников Н.М.,1981) показано, что при заразных формах сифилиса происходит снижение показателей неспецифической резистентности, о чём, в частности свидетельствует снижение общей иммунологической реактивности, фагоцитарной реакции нейтрофилов, уровня комплемента, лизоцима и др. факторов. Г.Э. Шинский и др. исследователи отмечают тенденцию этих показателей к увеличению и достижению физиологической нормы у больных скрытым сифилисом.
Важнейшим фактором системы иммунитета является фагоцитоз, который в последнее время вновь привлекает всё больше внимание. Мысль о возможном фагоцитозе бледных трепонем форменными элементами крови впервые высказал Дж. Эрман (Капкаев Р.А. и соавт., 1988). Известно, что успех борьбы организма с микробной клеткой обеспечивает лишь фагоцитоз в завершенном виде. При сифилитической же инфекции этот процесс носит в основном незавершенный характер (Овчинников Н.М., 1981; Капкаев Р.А. и соавт., 1988; Родионов А.Н., 1997), то есть имеет место эндоцитобиоз. Следует отметить, что фагоцитоз бледных трепонем осуществляется не только макрофагами и нейтрофильними лейкоцитами, но и другими клетками (фибробластами, лимфоцитами, плазматическими, эндотелиальными и шванновскими клетками, перицитами нервных волоко (Родионов А.Н., 1997; Мавров Г.И., 1999; Родин Ю.А., Родин А.Ю., 2000; Musher D.M., 1976). После гибели фагоцита бледные трепонемы высвобождаются вместе с мембраной фагосомы и остаются малодоступными для действия лекарственных средств. Показано, что при пенициллинотерапии наблюдается резкая активация профессиональных макрофагов в первые три часа лечения, а внутриклеточное переваривание трепонем нарастает в течение первых суток (Овчинников М.Н., 1981).
Фагоцитоз плазматическими клетками. Именно с длительным нахождением трепонем внутри клеток связывают формирование стойких серологических реакций при серорезистентном сифилисе. При этом бледная трепонема может находиться в цистернах эндоплазматического ретикулума в обычных фагосомах, либо быть изолирована многослойным мембранным покрытием. В результате внутриклеточного размножения возбудителя могут формироваться многотрепонемные фагосомы, что чаще встречается при вторичном рецидивном сифилисе (Овчинников М.Н., 1981).
Одной из негативных сторон является фагоцитоз трепонем лимфоцитами . Наличие у них миграционного цикла свидетельствует о диссеминации возбудителя в отдалённую лимфоидную ткань и длительном сохранении его в организме (Овчинников М.Н., 1981; Радионов А.Н., 1997).
При иммунологическом исследовании было выявлено повышение фагоцитарной активности нейтрофилов при первичном серопозитивном, вторичном, скрытом раннем сифилисе и при серорезистентности (Соколовский Е.В. и соавт., 1996). В других исследованиях выявили снижение данного показателя у больных ранними формами сифилиса, особенно при патологических изменениях в спинномозговой жидкости (Бурдак В.Н. и соавт., 1989). Было показано, что фагоцитарный индекс и фагоцитарное число при скрытом позднем сифилисе выше, чем при скрытом раннем, что может быть использовано для дифференциальной диагностики этих форм заболевания (Буданова Н.П., 1979). У больных со всеми формами сифилиса под влиянием интенсивной терапии количество лейкоцитов, способных к фагоцитозу возрастает, но способность фагоцитов к захвату микроорганизмов падает. Это можно объяснить тем, что массивные дозы пенициллина и висмутовые препараты подавляют способность лейкоцитов к фагоцитозу. В ответ на это в ретикулоэндотелиальной системе происходит усиление созревания и формирования новых фагоцитов, что проявляется некоторым увеличением фагоцитарного числа (Антоньев А.А., 1977). Известно, что усиление поглощения кислорода при фагоцитозе сопровождается образованием свободных радикалов и формирует аппарат кислородозависимой биоцидности. Как показали исследования, возбуждённое состояние покоящихся нейтрофилов наиболее выражено у больных первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом. Об этом свидетельствует усиление спонтанной хемилюминисценции. А исследование стимулированной хемилюминисценции доказывает наличие достаточного функционального потенциала фагоцитирующих нейтрофилов периферической крови (Цераиди Н.Ф., 1986).
Содержание сывороточного комплемента при первичном серонегативном и серопозитивном сифилисе не отличается от такового у здоровых, а при вторичном и скрытом раннем сифилисе снижается (Есенин А.А., 1983). В ходе комплексного лечения (пенициллин в соответствующей курсовой дозе, препараты висмута, пирогенал и др.) у больных различными формами сифилиса отмечено нарастание активности комплемента в сыворотке крови (Есенин А.А., 1983). По другим данным (Соколовский Е.В. и соавт., 1996), при первичном серопозитивном, вторичном рецидивном, скрытом раннем сифилисе и при серорезистентности содержание комплемента повышается. Наиболее низкий уровень комплемента в сыворотке крови отмечен у больных вторичным свежим сифилисом. На фоне лечения выявлено снижение показателя при вторичном свежем сифилисе и повышение его при вторичном рецидивном (Соколовский Е.В. и соавт., 1996). Как известно, при вторичном свежем сифилисе освобождается большое количество продуктов распада бледных трепонем в ходе активной элиминации инфекционного агента. Вероятно, потреблением комплемента при этом и объясняется его наиболее низкий уровень на данной стадии заболевания. Хотя нельзя исключить, что это может быть и из-за низкой секреторной активности макрофагов (Paul W.E., 1984). В других исследованиях было установлено, что данный показатель существенно снижен на всех стадиях сифилиса, а на фоне только пенициллинотерапии он снижается ещё больше (Главинская Т.А. и соавт., 1987).
У всех больных, независимо от формы сифилиса, до лечения выявляется повышенная активность лизоцима . При первичном серонегативном, серопозитивном и вторичном свежем сифилисе концентрация лизоцима оказывается выше, чем при вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе (Есенин А.А., 1983). По данным других авторов этот показатель у больных со всеми формами сифилиса существенно снижен (Главинская Т.А. и соавт., 1987). После курса специфической терапии содержание сывороточного лизоцима снижается, но остается выше по сравнению со здоровыми людьми, и разницы в его содержании у больных с различными формами сифилиса не отмечается (Есенин А.А., 1983; Главинская Т.А. и соавт., 1987).
Значительные нарушения при сифилитической инфекции выявлены в интерфероновом статусе . При сохраненной способности лейкоцитов продуцировать альфа-интерферон, уровень его продукции у больных снижен более чем в 2 раза, а уровень гама-интерферона – в 4,2 раза по сравнению со здоровыми (Некрасова Л.В., 2000). Одним из показателей активности воспалительного процесса у больных ранними формами сифилиса можно назвать повышение уровня сывороточного интерферона, который у здоровых лиц обнаруживается лишь в следовых количествах (Некрасова Л.В., 2000). Учитывая вышесказанное, было предложено использовать наряду с антибиотикотерапией низкомолекулярный индуктор интерферона – амиксин, после чего отмечена нормализация показателей гуморального и клеточного иммунитета (Некрасова Л.В., 2000).
До начала лечения у больных сифилисом было отмечено значительное снижение бактерицидной активности сыворотки крови по сравнению со здоровыми. Наиболее низким этот показатель был выявлен при первичном и вторичном свежем сифилисе. В ходе лечения (пенициллинотерапия) наблюдалось дальнейшее значительное снижение бактерицидной активности сыворотки крови, при этом разницы в показателях у больных с различными формами сифилиса после завершения первого курса лечения не наблюдалось (Есенин А.А., 1983; Главинская Т.А. и соавт., 1987). По мнению Т.В. Васильева и соавт. (1979), более высокий уровень наблюдался у больных поздним скрытым сифилисом по сравнению с больными ранним скрытым сифилисом, позволяет использовать этот показатель в качестве дополнительного теста дифференциальной диагностики этих форм заболевания.
Из всех бактерицидных систем нейтрофилов самыми активными и универсальными по механизму бактерицидного действия признаны неферментные катионные белки , имеющие генетическое родство с ядерными гистонами. В основе их антибактериального действия лежит способность разрушать структуру клетки микроорганизма. Они оказывают неспецифическое действие и к ним не возникает устойчивости микроорганизмов. Катионные белки оказывают своё действие не только внутри клетки, но и внеклеточно. У больных с активными проявлениями первичного серопозитивного, и вторичного сифилиса, по сравнению со здоровыми, количество нейтрофилов, содержащих катионные белки, повышено. С увеличением срока болезни возрастает и количество этих клеток. Комплексное лечение сифилиса препаратами пенициллина по перманентным методам в сочетании с неспецифическими средствами (метилурацил, пирогенал) приводит к снижению и нормализации показателей катионных белков (Лаврик А.У., 1982). Совокупность полученных данных свидетельствует о неодинаковой напряженности факторов неспецифической резистентности при различных формах сифилиса. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при заразных формах, тогда как переход заболевания в скрытое состояние сопровождается нормализацией показателей. В связи с этим целесообразно рекомендовать уже с первого курса терапии, независимо от стадии заболевания, сочетание противосифилитических средств с методами неспецифической терапии, о чем говорил Жан Альфред Фурнье ещё в 1899 году (Студницин А.А., Рукавишникова В.М., 1982). Так же следует отметить, что общеукрепляющая терапия была необязательной частью общей терапии в прежней инструкции по лечению сифилиса от 1993 г. (сводилась к применению витаминов, метилурацила, пирогенала) и совсем не упоминается в новой. С целью иммунокоррекции при сифилисе рекомендуется применение целого ряда препаратов (Ломоносов К.М., 1998; Завьялов А.И. и соавт.).
1.2.2. Клеточное звено иммунитета при сифилисе
Известно, что повышение продукции ИЛ 1 клетками моноцитарного ряда развивается в ответ на их стимуляцию антигенами микроорганизмов и является пусковым фактором активации иммунной системы организма. В отдельных работах было показано, что по мере развития иммунного ответа при сифилисе выработка ИЛ 1 подавляется метаболитами арахидоновой кислоты по механизму обратной связи (Tomai M.A., Fitzegald T.J., 1991). Кроме того, подавление выработки ИЛ 1 может осуществляться многими цитокинами (Paul W.E., 1984). Экспериментально было установлено, что введение бледных трепонем в организм кролика вызывает развитие повышенной продукции ИЛ 1 в течение 24 часов, затем уровень синтеза монокина начинает подавляться вырабатывающимися простогландинами (Fitzgerald T.J. et al., 1991). Но у пациентов с различными формами раннего приобретённого сифилиса не обнаружено повышение продукции ИЛ 1 (Соколовский Е.В. и соавт., 1996). Это можно объяснить тем, что запуск иммунного ответа, начинающийся у больных ещё в инкубационном периоде и сопровождающийся повышением продукции ИЛ 1, уже произошел, и к моменту манифестации клинических проявлений продукция ИЛ 1 снизилась до нормальных значений. Достоверное повышение уровня продукции ИЛ 1 было выявлено у пациентов с серорезистентностью (Соколовский Е.В. и соавт., 1996). Стимулирующим фактором синтеза ИЛ 1 может являться персистирующая в организме бледная трепонема. О персистенции возбудителя в организме свидетельствует выработка специфических Ig M (Paul W.E., 1984) и Ig G. Остаётся неясным, почему при серорезистентности не происходит снижение синтеза ИЛ 1 клетками моноцитарного ряда по механизму обратной связи. Предполагается, что отсутствие подавления синтеза ИЛ 1 обусловлено нарушением регуляции функционирующих макро-фагов, что может быть спровоцировано самой бледной трпонемой, которая в результате длительной персистенции приобретает новые свойства. Нельзя ис-ключать и возможность наличия генетического дефекта макрофагов. У больных сифилисом была показана корреляция между определёнными генетическими маркёрами и различным течением инфекции (Ким Э.Г., 1992). При исследованиях иммуногенетических маркёров было установлено, что лица с локусами HLA-антигенов А1, В7, В8 имеют гораздо больший риск заразиться сифилисом, чем лица с локусом В17, которые инфицируются почти в 4 раза реже (Капкаев Р.А. и соавт., 1989). Следует также учитывать, что помимо макрофагов вырабатывать ИЛ 1 могут и В-лимфоциты (Кетлинский С.А. и соавт., 1992). Активация макро-фагов при серорезистентности не сопровождается повышением уровня неоп-терина * (Hubert C., 1984; Wachter H. et al., 1989), что отличается от состояния активации моноцитов при манифестных формах сифилиса. В сочетании с менее выраженным, по сравнению с манифестными формами, повышением в крови бе-та-2-микроглобулина** , это говорит не только о более низком уровне активации иммунокомпетентных клеток, но и об изменении антигенпрезентирующей функ-ции макрофагов.
По данным отдельных авторов при серорезистентности и вторичном свежем сифилисе наблюдается повышение продукции ИЛ 2 (Соколовский Е.В. и соавт., 1996). В других исследованиях было установлено, что самый высокий уровень ИЛ 2 наблюдается при раннем и позднем скрытом сифилисе (Podwinska J. et al., 1995). Повышение уровня ИЛ 2 происходит на фоне увеличенного количества ИЛ 1 и повышенного относительного содержания Т-лф. Последнее может быть связано с действием ИЛ 2, как росткового фактора Т-лф. ИЛ 2, действуя на активированные липополисахаридами бледной трепонемы макрофаги, может вызвать стимуляцию представления ими антигенов. Бледная трепонема, увеличивая цитотоксическую активность, выступает в роли макрофагактивирующего фактора (Tomai M.A. et al., 1989). За счет действия ИЛ 2 на пролиферацию В-лф, развивается увеличение относительного содержания В-лф и увеличение продукции ими специфических Ig G при серорезистентности. Однако следует заметить, что ИЛ 2 активирует только те В-лимфоциты, которые предварительно имели специфическую стимуляцию (Кетлинский С.А. и соавт., 1992).
Как показали исследования, клеточный иммунитет при сифилитической инфекции развивается значительно быстрее, чем гуморальный, и имеет первостепенную роль в иммунологической перестройке организма (Антоньев А.А. и соавт., 1977; Резникова Л.С. и соавт., 1980; Федотов В.П. и соавт., 1981; Мануйлова Л.А. и соавт., 1983; Шапошников О.К., 1991; Родионов А.Н., 1997). Как известно, реакции клеточного иммунитета формируются за счет двух субпопуляций Т-лф (антигенреактивных и эффекторных) и протекают в условиях организма стадийно. Выраженность стадий отражается в кожных тестах ГЗТ. Результаты этих тестов при сифилисе следует рассматривать как показатель угнетения первичного иммунологического ответа вследствие определённых функциональных нарушений активности Т-лф, особенно их резервных возможностей в иммунологических реакциях. Причем при поздних формах сифилиса угнетение данной реакции наиболее выражено. Абсолютная анергия кожи отмечалась у больных сифилисом с патологическими изменениями в ликворе, пустулёзными элементами, широкими кондиломами, алопецией и лейкодермой (Федотов В.П. и соавт., 1981; Мануйлова Л.А. и соавт., 1983). Отчётливо выявлялось дальнейшее угнетение иммунных реакций клеток и снижение возможности их адекватного ответа на антигенное раздражение у больных с длительным инфекционным процессом и продолжительным воздействием на организм продуктов жизнедеятельности бледной трепонемы. Можно предположить и отрицательное влияние при этом аутоиммунных процессов, развивающихся в очагах инфекции вследствие денатурации белков и превращения их в аутоантигены (Федотов В.П. и соавт., 1981).
Выявлено неблагоприятное влияние сифилитической инфекции на количественное содержание Т-клеток, резкое снижение числа которых наблюдается уже на ранних этапах заболевания, особенно у ослабленных больных и при наличие осложнений (Мануйлова Л.А. и соавт., 1983; Главинская Т.А. и соавт., 1987; Соколовский Е.В. и соавт., 1996; N`Gom P.T. et al., 1997). В тоже время при первичном и вторичном свежем сифилисе наблюдается увеличение количества О- и D-клеток, нарушение процессов их пролиферации и дифференцировки (Главинская Т.А. и соавт., 1987). Наиболее низкое содержание Т-лф наблюдается при вторичном свежем сифилисе (Цераиди Н.Ф., 1987; Иванов О.Л. и соавт., 1998). Снижение числа Т-клеток и их функции сопровождается недостаточными титрами специфических реагинов в RW, что можно расценивать как вторичную супрессию В-клеток. При дальнейшем развитии инфекции абсолютное количество Т-лф увеличивается. Достоверное повышение данного показателя было выявлено у больных скрытым сифилисом с длительностью болезни больше года (Соколовс?