Дипломная работа: Показания к психотерапии больных бронхиальной астмы
4. На основе полученных данных разработать показания и определить задачи психотерапии больных бронхиальной астмой.
Объект исследования:биопсихосоциальные особенности личности больных бронхиальной астмой.
Предмет исследования: биопсихосоциальныеособенности реагирования на болезнь в структуре личности больных бронхиальной астмой.
Гипотеза:предполагается, что в структуру личности больных бронхиальной астмой входят такие характеристики, которые предрасполагают к этому заболеванию и усугубляют его течение, и без коррекции, которых невозможно излечение этих больных.
1. Литературный обзор
1.1 Развитие и основы психосоматики
Термин "психосоматика" предложил в 1818 году J. Heinroth, который объяснял многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. Так, причины туберкулеза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживания чувства злобы и стыда, а особенно – сексуальных страданий. Через 10 лет М. Якоби ввел понятие "соматопсихическое" как противоположное и в тоже время, дополняющее по отношению к "психосоматическому". Во врачебный лексикон термин "психосоматика" был введен лишь столетие спустя (F. Deutsch, 1922). [17]
Первоначально понятием "психосоматические" объединялись заболевания, в развитии которых существенную роль играют неблагоприятные психотравмирующие воздействия (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма). В настоящее время термин имеет 2 значения: одно связано с его применением к области медицины, второе – к болезням, в которых важную роль играют психологические факторы. Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. К этому ряду относятся также психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ. В рамках психосоматических расстройств рассматриваются состояния, связанные с генеративным циклом женщин (синдром "предменструального напряжения" и "предменструальное дисфорическое расстройство"; депрессии беременных и послеродовые депрессии, включающие синдром "грусти рожениц"; инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также соматогенные (симптоматические) психозы – делирий, аменцию, галлюциноз и др.
Принято считать, что психосоматическая медицина – ровесница текущего века. Однако речь при этом идет не о возникновении новой концепции в медицине, а о возрождении принципов медицины древности, подходившей к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела. Психосоматическая медицина стара, как самоврачевание. История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции З. Фрейда, который совместно с Брейером [19] доказал, что "подавленный аффект", "психическая травма" путем "конверсий" могут проявляться соматическим симптомом. Фрейд указывал, что необходима "соматическая готовность" – физический фактор, который имеет значение для "выбора органа" и который можно представить себе в процессе его возникновения. У. Кэннон [17] показал, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптационными изменениями в общей физиологической структуре. Икскюль описал "болезни готовности", при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, причем готовность может хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций. Заболевание развивается в тех случаях, когда разрешение состояния готовности невозможно. Сифнеос ввел понятие "алекситимия" – неспособность человека к эмоциональному резонансу. Творчески развивая идею З. Фрейда, Ф. Александер предложил теорию эмоциональных конфликтов, принципиально воздействующих на внутренние органы, связывая специфику психосоматического заболевания с типом эмоционального конфликта, который ведет к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний конфликт. Эмоциональное напряжение не может подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание. При астме наиболее специфический психологический конфликт концентрируется вокруг общения с ключевыми фигурами жизни. Например, нарушена первоначальная связь мать – дитя. Это нарушение у маленького ребенка наблюдается в подавлении импульса плача. Позднее ребенок не может установить доверительный словесный контакт с матерью. Поэтому больной бронхиальной астмой имеет затруднения в словесном общении, поскольку орган, необходимый для данной функции, нездоров. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определенным заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие генетические, биохимические и физиологические факторы.
Определенные жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.
1.2 Психосоматическая личность и ее особенности
Предполагается существование препсихосоматического личностного радикала – того радикала личностных особенностей, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсации, фиксированное патопластическое переживание. Он формируется в детском и подростковом возрасте, чаще у лиц холерического и флегматического темпераментов. Основной причиной формирования этого радикала является ущемление фундаментальных притязаний личности, особенно чувства достоинства, вытекающего из доминирующего инстинкта. При поражениях мозга и при наличии психофизиологического дефекта проявления радикала усугубляются. Для всех психосоматических личностей в той или иной степени характерно общее: ущемленность, а поэтому обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, ограниченность и искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида. Характерна утрированная мужественность, истероидность, озлобленность. Высказывания больных часто банальны, пустословны, они не могут развивать свои мысли, не способны понять переносный смысл высказываний. Психосоматический субъект отделен от своего бессознательного и тесно привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия "Я" на примитивный защитный уровень с тенденциями в виде соматизации. Психосоматическая структура личности в большой степени определяется понятием "алекситимия". Для больных характерно: Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Высокая приспособленность к товарищеским отношениям, их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной "пустотой отношений", они остаются на уровне конкретного "предметного" использования объектов. Неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью другого человека. Отсюда становится понятным, почему потеря этой "ключевой фигуры" так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни. Неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса.
Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью другого человека. Отсюда становится понятным, почему потеря этой "ключевой фигуры" так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни. Оценка причин эмоционального стресса у больных с неврологической патологией.
1.3 Определение бронхиальной астмы
Большинство определений бронхиальной астмы как самостоятельной нозологической формы (первая группа) основано на ведущем клиническом симптоме: удушье или одышка, с характеризующими их вариабельностью и обратимостью. Во второй группе определений используются в качестве основного критерия повышенные реактивность и чувствительность бронхов. В третьей группе определений сочетаются одышка и удушье с изменёнными чувствительностью и реактивностью бронхов, в четвёртую группу входят комплексные определения, включающие многие, в том числе клинические и лабораторные, показатели.
Одним из наиболее удачных и популярных в нашей стране является определение бронхиальной астмы, сделанное А. Д. Адо и П. К. Булатовым [11]: «Бронхиальная астма – самостоятельное. Хроническое, рецидивирующее заболевание инфекционной или неинфекционной (атопической) этиологии, обязательным патогенетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным (обязательным) клиническим признаком – приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов». В настоящее время появилось много неоспоримых доказательств того, что в патогенезе бронхиальной астмы изменения иммунной системы не являются обязательными и что кроме инфекционных агентов и атопических аллергенов бронхиальную астму могут вызывать и другие факторы внешней среды.
С учётом сказанного, в определение бронхиальной астмы, данное А. Д. Адо и П. К. Булатовым [11], были внесены дополнения. Основным и обязательным патогенетическим механизмом бронхиальной астмы как самостоятельной нозологической единицы является изменённая реактивность бронхов, обусловленная специфическими (иммунологическими) и /или неспецифическими, врождёнными или приобретёнными механизмами, а основным (обязательным) клиническим признаком – приступ удушья и /или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отёка слизистой оболочки бронхов.
Включить в определение бронхиальной астмы указание на этиологические факторы в настоящее время не представляется возможным из-за их многообразия и недостаточной изученности, а также большой роли в возникновении бронхиальной астмы наследственных, психологических факторов.
Данное определение бронхиальной астмы даёт возможность дифференцировать бронхиальную астму от других заболеваний, сопровождающихся обструкцией бронхов, и позволяет индивидуализировать клиническую оценку каждого случая заболевания.
1.4 Классификация бронхиальной астмы
В нашей стране получила широкое распространение клинико-патогенетическая классификация форм и стадий бронхиальной астмы, созданная А. Д. Адо и П. К. Булатовым:
1. Этапы развития бронхиальной астмы:
- Биологические дефекты у практически здоровых людей.
- Состояние предастмы. Это не нозологическая форма, а признак угрозы возникновения клинически выраженной бронхиальной астмы, включается в клинический диагноз после основного заболевания.
- Клинически оформленная бронхиальная астма – после первого приступа или статуса бронхиальной астмы. Диагноз «бронхиальная астма» ставиться на третьем этапе развития болезни.
2. Формы бронхиальной астмы:
- Иммунологическая форма.
- Неиммунологическая форма.
3. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы: