Дипломная работа: Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения

Поэтому интеграционную модель экономических отношений стали преобразовывать в контрактную модель на основе разделения функций финансирования и оказания медицинской помощи.

Контрактная модель строится на экономических, а не на административных отношениях между финансирующей стороной и медиками. Основой этих отношений является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи. Контрактная модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача. Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Практически этот принцип может осуществляться двумя способами.

Первый способ – пациент самостоятельно или по направлению медиков выбирает медицинскую организацию и врача, участвующих в программе государственных гарантий, и получает необходимую медицинскую помощь в пределах объема и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторона оплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ее обоснованность, качественные характеристики и конечные результаты. В реальной жизни выбор места получения медицинской помощи зависит от организации оказания медицинской помощи. В многоуровневой системе выбор пациента чаще всего определяется решениями медиков более низкого звена первичной медико-санитарной помощи.

Второй способ – заключение договоров с теми медицинскими организациями, у которых более высокие показатели деятельности и которые пользуются наибольшим спросом у врачей и населения. В этом случае управляющее воздействие финансирующей стороны намного сильнее. Она анализирует сложившиеся маршруты пациентов, определяет их рациональность и заключает договоры с наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных объемов медицинской помощи. Основой принятия решения о выборе медиков является: текущая информация о фактическом потреблении медицинских услуг и база данных о потребительских предпочтениях.

Контрактная модель предполагает дополнительные затраты на осуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор с поставщиками медицинских услуг, финансирующая сторона должна провести анализ их деятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать их с планами медиков, заключить договоры, организовать их мониторинг и оценку.

В странах с контрактной моделью расходы выше, по сравнению со странами с интеграционной моделью. Условие их оправданности – обеспечение более высоких конечных показателей деятельности здравоохранения и экономии ресурсов.

Контрактная модель экономических отношений может действовать при любой системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение, как минимум, двух условий:

– орган управления здравоохранением отказывается от прямого управления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договорной основе.

– медицинское учреждение обладает хозяйственной самостоятельностью.

Чем больше степень независимости сторон, тем шире возможности осуществления контрактной модели. В бюджетной системе трудней обеспечить эту независимость, поскольку чаще всего основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. В системе ОМС потенциал реализации контрактной модели в принципе выше. Но и в этой системе не снимается вопрос об обеспечении реальной хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ.

В Российской Федерации принята бюджетно-страховая модель финансового обеспечения национальной системы здравоохранения. Данная модель подразумевает, что основными источниками финансирования являются сразу две системы: система обязательного медицинского страхования и система бюджетного финансирования.

1.2 Общая характеристика системы обязательного медицинского страхования

Новый подход к финансированию медицинских учреждений в Российской Федерации связан с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. С 1991 года по настоящее время в этот Закон были внесены некоторые изменения.

Обязательное медицинское страхование, проводимое в России, приобрело черты социального страхования, так как порядок его проведения установлен государственным законодательством, и при этом действует принцип социальной справедливости: богатый платит за бедного. В данном случае это означает, что средства от налогоплательщиков распределяются по нормативно-душевому принципу: на пенсионеров и детей больше, на взрослых меньше.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Система призвана обеспечить охрану здоровья и получение необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является всеобщим для населения. Это означает обеспечение всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых базовой федеральной и территориальными программами ОМС.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья с целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. [4]

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе, сохранении страховых взносов и предоставлении за счет этих взносов, собранных в федеральном и территориальных внебюджетных фондах, медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» субъектами ОМС являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. При страховании неработающих граждан в качестве страхователей выступают государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Страхователями для работающих граждан являются работодатели – предприятия, организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.

Страховщиками являются юридические лица – страховые медицинские организации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС.

Страхователями являются плательщики страховых взносов в фонд обязательного медицинского страхования:

– Все хозяйствующие субъекты независимо от формы собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе крестьянские (фермерские) хозяйства, родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйства;

– Индивидуальные предприниматели;

– Граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью), – адвокаты, врачи, нотариусы, детективы;

– Граждане, использующие труд наемных работников;

– Лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

От уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование освобождены общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату за оказание застрахованным медицинской помощи и иных услуг.