Оценка 4-6 баллов соответствует РДС средней степени.

Оценка более 6 баллов соответствует тяжелому РДС.

Для раннего выявления и оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных используют также и шкалу Сильвермана-Андерсена. Оценка производится в динамике каждые 6 ч на протяжении 2-3 дней.

Таблица 2

Шкала Сильвермана — Андерсена

Признаки	Баллы
	0	1	2
Участие в акте дыхания верхней части грудной клетки и мышц живота	Синхронность движений верхней части грудной клетки и мышц живота	Отсутствие синхронности движений верхней части грудной клетки и мышц живота или минимальное участие грудной клетки в акте дыхания	Западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе
Втяжение нижних межреберных промежутков при вдохе	Отсутствует	Мало заметное	Заметное
Втяжение мечевидного отростка грудины при вдохе	Отсутствует	Мало заметное	Заметное
Движение подбородка при вдохе	Отсутствует	Опускание подбородка при вдохе, рот закрыт	Опускание подбородка при вдохе, рот открыт
Шумный выдох (ворчание)	Отсутствует	Шумный выдох слышен при аускультации грудной клетки	Шумный выдох слышен при поднесении ко рту фонендоскопа или даже без фонендоскопа

Примечание. При оценке степени тяжести не учитываются такие признаки, как цианоз и одышка, т.к. они могут быть нелегочного происхождения.

Критическими в состоянии ребенка обычно являются 2—3-й дни жизни, когда может развиться предтерминальное состояние, сопровождающееся уменьшением одышки, брадикардией, цианозом, адинамией, частыми приступами апноэ, развитием склередемы. Нередко в этих случаях ребенок погибает. При благоприятном исходе с 3—5-го дня отмечается улучшение состояния новорожденного. Респираторный дистресс-синдром новорожденного часто осложняется присоединением вторичной инфекции с развитием пневмонии, иногда возникает пневмоторакс.

Таким образом, клиническая картина синдрома проявляется, прежде всего, симптомами дыхательной недостаточности, развивающимися, как правило, при рождении, или через 2-8 часов после родов — учащение дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, развитие синюшности (цианоза). Из-за недостаточной вентиляции легких очень часто присоединяется вторичная инфекция, и пневмония у таких младенцев — отнюдь не редкость. Естественный процесс выздоровления начинается после 48-72 часов жизни, однако не у всех детей этот процесс идёт достаточно быстро — из-за развития упомянутых уже инфекционных осложнений.

3.6 Общие принципы выхаживания и поддерживающая терапия у

новорожденного с РДС

Первые методические рекомендации и протоколы лечения новорожденных с респираторным дистресс синдромом (РДС) были разработаны членами Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины более 15 лет назад. Последний раз эти рекомендации пересматривались экспертами РАСПМ в сентябре 2002 г.

За прошедшие годы благодаря практическому использованию основных положений методических рекомендаций существенно улучшилось качество респираторной терапии новорожденных детей с РДС, почти в 1,5 раза снизилась летальность при этом заболевании. Вместе с тем, в последнее десятилетие отечественными неонатологами накоплен положительный опыт выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, внедрены новые методы профилактики и лечения респираторных расстройств у глубоконедоношенных детей, в том числе CPAP через биназальные канюли и неинвазивная ИВЛ.

Все это потребовало существенной переработки, дополнений и изменений первоначальных рекомендаций по тактике ведения детей с РДС.

????????? ????????? ???????? ?????? ????? ? ??? ???????? ?????????.? ??????????? ?? ?????? ???????????-???????????? ?????????, ???????? ?????????? ? ???????????????? ??????????? ?????? ??? ??????????????????? ?????????? ? ?????????????? ?????????? ?? ?????? ??????????? ?????? ????????????? ? ??? ????? ???? ????????? ?? 3 ??????.? 1-? ?????? ? ??????? ??????? ????? ???? ???????? ??????????? ????????? ??????????????? ????????? ????? ? ?????????? ??????????? ???????? ???????.?? 2-? ?????? ????? ???? ???????? ??????????? ?????????????????? ????????? ????? ??????? ??????? ? ????????? ??????? (? ????????? ???????? ? ??????????? ?????????? ??????????).? 3-? ?????? ????? ???? ???????? ????????? ? ????????? ????????????? ? ???????????? ??????.? ?????? ?????????? 1-?? ?????? ?????? ????????? ?????????? ???????? ????? ? ?? ????????????? ??????? ? ?????????? 2-?? ? 3-?? ???????, ? ? ?????? ???????? ????????????? ???????? ????? ? ????????????? ??? ?? ?????? ?????? ??? ????????, ?????????? ??????????? ?????????????? ? ??????????? ??????? ??? ?????? ? ????????????? ??????? ???, ????????????? ??????? ??????? ?? ?????????? ??????? ??? ????????????? ????????? (???) ??? ????????????? ?????????? ?????? (???) ??? ????????????? ???????? ??? ? ????? ?? ???? ???????? ??????? ?????????? ????????????? ??? ???????? ??????? ? ?????????? ????? ???????? ??????.? ?????? ?????????? 2-?? ??????, ?????? ??????????????, ?????? ??????????? ? ?????????? ??? ?? ?????????? ????? ??????? ???????????, ??????????? ? ?????????????? ???????, ??????? ???? ????? ?????????? ???, ?? ??????????? ?????????, ????????? ?????????????? ?????????????.? ?????? ?????????? 3-?? ??????, ?????? ??????????????, ?????? ??????? ?????????? ???, ? ??? ????? ????????? ?????????????? ?????????????, ? ????? ???????????? ??????? ? ?????????????? ?????????? (???).Тактика ведения новорожденных из группы высокого риска в первые часы жизни ????? ?? ????????? ????????? ????????? ?/??? ?????????????? ??????????? ???? ?? ?????? ???????? ????? ??????????????? ?? ?????????? ???? ??????????? ?? ???? ???????????? ?????????? ??? ? ?????? ??????????? ???????, ??? ?? ??? ????????????? ?????????? ???????????? ? ?????????????? ???????. ???????? ?????? ??? ?????????????, ?????????? ????????, ???????? ???????????? ????????????? ????????, ??????????? ?????????? ??????????? ???? ? ?????????????? ??????????? ???????.? ??????? ???????? ??????? ?? ?????? ???????? ????? ?? ????? ???????????? ?????????? ??? ? ?????? ??????????? ??????? ?????? ???? ???????????? ? ?????? ????? ??? ???????? ????????? ?????, ???????? ?????????, ????????????? ??? ?????????????????? ???????.? ??????? ?????? ????? ????? ?????? ??? ?????????? ??????????? ?????? ????????? ??????? ?? ????? ??????????? ??? ???????????????? ????? Downes, ?? ????????? ??????? ???????? ????? ? ??????? ? ???????? ??? ? ??????????? ?????? ????????????? ??????.??? ????????? ?????? ????????? ??? ? ?????????????? ?????????? ??????????? Hb, ?????????? ??????? ? ??????????, ???.? ??????? ????????? ?????? ????????? ??? ??????? ?????????? ?????????? ??????????????? ? ?????????????? ???????.

Поддерживающая терапия

? ???? ????? ????????? ???????? ???????? ????????? ??? ?????????? ???????? ??????????? ????????, ? ?????????? ???????????, ???????????? ??????? (????? ??? ????????? ???????????, ??????????? ????????? ??????? ?????? ? ??.), ???????? ?????????????????. ???????? ?????????? ????????? ??????????????? ? ?????? ?????? ???????????, ??????????????? ?????????????? ? ???????????????? ???????? ????????????? ??????????. ?? ??? ???, ???? ??????? ????????? ? ??????? ?????????, ?????????? ???????? ???????????? ????????????? ???? ???????? ??????????. ??? ???? ???????????? ???????? ???????? ?????? ?????????????? ?????????? ? ??????? ?????. ? ???? ????? ?????????? ???????????? ??????????????? ?????? ??????????? ??? ?????? (??????? ??????? ?????? ??????????? ????? ?????????? ???????), ? ??? ?????????? ???????? ?????? ??? ?????? ???????????? ???????? - ???????? ?????. ?????? ??????? ???????, ??? ????????????? ???????? ???? ????? ???????? ? ???? ????????? ?????????? (??????? ???????? ????, ?????????????, ??????), ??????? ??? ?????? ????????? ????????? ???????, ?????????? ???????????? ???? ?? ?????????????? ??? ? ??????? ??????? ?? ???????? ????.Температурный режим и принципы сестринского ухода ?????????? ??????????, ????? ??????? ? ??? ????????? ? ??????????? ????????????? ?????. ??? ???????? ?? ????????????? ?????????????? ?????? ?????????? ??????????? ??????????? ??????????? ???? ??? ?????? ???????? ??? ?????????? ????????? ??????????? ???? ?????? 4?6 ?.??????????? ?????????? ??????????? ???? ????? ?????????????? ???????? ? ??????????? ? ??????? ????????????? ? ???. ??? ????? ???????????? ??? ??? ?????????? ??????????? ??????? ? ???????? ????????????? ???????????.

ОРС облегчает доступ к ребенку при проведении достаточно большого количества лечебно-диагностических манипуляций, уменьшаются колебания температуры, как это бывает при частом открывании окошек или стенок инкубатора. Вместе с тем применение ОРС сопровождается увеличением неощутимых потерь жидкости, особенно у детей с экстремально низкой массой тела, что затрудняет поддержание водно-электролитного баланса. При использовании инкубаторов удается избежать увеличения неощутимых потерь жидкости благодаря возможности поддержания и них высокой влажности воздуха (80—90%), но при этом затрудняется доступ к ребенку, что особенно неудобно в острый период РДС.

Независимо от того, будет применен инкубатор или ОРС, температура воздуха в палате или отделении интенсивной терапии должно поддерживать на уровне 24—26°С. Инкубаторы и ОРС нельзя размещать близ наружной стены здания и в местах, где есть сквозняки. Не следует устанавливать инкубаторы параллельно стенам, так как при этом увеличивается риск потерь тепла путем радиации.

Перед использованием ОРС и инкубаторы необходимо предварительно согреть, используя "ручной" режим терморегулировки. Затем на коже ребенка закрепляют температурный датчик, а устройство переключают в режим сервоконтроля. Значение кожной температуры устанавливают на уровне 36,5—36,6°С, Идеальным местом фиксации датчика является левое подреберье. Не следует закреплять его над ребрами или областью печени, так как это может вызвать как охлаждение, так и перегрев ребенка. Датчик фиксируется на коже узкой полоской пластыря и закрывается сверху ватным тампоном. При использовании ОРС целесообразно поверх температурного датчика наклеивать специальный кружок с покрытием из фольги, отражающей тепло от нагревательною элемента. Медсестры должны тщательно следить за плотным прилеганием датчика к коже и раз в сутки менять место его фиксации для предупреждения раздражения кожи.

Недоношенному новорожденному с РДС целесообразно также надеть шерстяную шапочку и носки. Это уменьшает площадь поверхности тела, с которой происходят потери тепла и жидкости, и делает пациента больше похожим на здорового ребенка, что весьма важно для родителей. Помимо шапочки и носков при выхаживании новорожденных с массой тела <1500 г можно использовать тепловой пластиковый экран или прозрачное пластиковое одеяло, уменьшающие неощутимые потери жидкости на 25 и 70% соответственно.

Необходимо каждые 2—3 ч изменять положение ребенка, переворачивая его со спины на бок и на живот. Это улучшает дренажную функцию дыхательных путей, кровообращение в легких и мягких тканях и препятствует образованию пролежней и некрозов.

Перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, а также аспирацию мокроты из эндотрахеальной трубки следует проводить только по показаниям. Эти процедуры являются потенциально опасными в отношении развития ПВК, особенно на фоне нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока у наиболее незрелых детей. Риск развития ПВК связан, главным образом, с резким увеличением мозгового кровотока на фоне гипоксемии и подъема системного АД во время манипуляций. Поэтому рекомендуется за 3 мин до начала санационных мероприятий временно увеличить концентрацию 02 в газовой смеси до 90—100%, а через 5 мин после завершения процедуры вернуть ее к исходному уровню. Это, позволяет избежать развития гипоксемии и резких колебаний мозгового кровотока.

Не следует забывать о регулярной обработке пупочной ранки, глаз,
кожи, слизистых и смене белья. Ежедневно должна производиться замена электродов ЭКГ и дыхания, а так же смена точки фиксации кожного температурного датчика, манжетки для измерения системного АД и
датчика пульсоксиметра. Все эти меры направлены на профилактику
образования пролежней, некрозов, мацерации и инфекционных поражений кожи. Принципиально важно выполнять эти требования у детей
с очень низкой массой тела, кожа которых особенно легко ранима. При
необходимости смены пластыря его следует предварительно смочить
специальным раствором (Detachol) или чистой водой, в противном случае целостность кожи будет нарушена и в месте фиксации пластыря
останется мацерация.

Все манипуляции по уходу за новорожденным с РДС, равно как и любые лечебно-диагностические процедуры, следует проводить в высшей степени бережно и аккуратно, количество их должно быть максимально ограничено, а необходимость выполнения каждой процедуры должна быть строго обоснована.

Поддержание водно-электролитного баланса

Обеспечение баланса жидкости и электролитов — одна из ключевых
задач выхаживания и лечения новорожденных с РДС. Основная трудность ее решения заключается в том, что для определения адекватного суточного количества жидкости и электролитов для данного больного с РДС невозможно воспользоваться какими бы то ни было конкретными цифрами, приводимыми в различных литературных источниках.

Во-первых, эти цифры определены, как правило, для здоровых или "условно здоровых" новорожденных и уже поэтому никак не могут быть
механически отнесены к новорожденным с РДС.

Во-вторых, они получены для детей, выхаживаемых в условиях инкубатора, а новорожденные с РДС в острый период заболевания могут выхаживаться в ОРС под источником лучистого тепла или в кроватке с подогревом, что означает совершенно другую степень потерь жидкости и электролитов.

В-третьих, эти цифры обычно соотносятся с массой тела и не учитывают разливную интенсивность потерь жидкости у
детей с ВЗРП и без нее при одинаковой массе тела.

В-четвертых, не учитывается многообразие вариантов нарушений гемодинамики, функции мочек, распределения жидкости между секторами, интенсивности метаболизма, условий выхаживания и т.п.

Поэтому в каждом конкретном случае потребности ребенка с РДС в жидкости и электролитах должны определяться строго индивидуально, с учетом его гестационного возраста, условий выхаживания, состояния
кровообращения, функции почек и под контролем динамики массы тела, скорости диуреза, удельного веса мочи, гематокрита, уровня электролитов в сыворотке крови и моче (а если есть возможность, и осмолярности крови и мочи), основных показателей гемодинамики — ЧСС, АД, ЦВД.

Антибактериальная и иммунокорригирующая терапия ? ????????????? ????? ? ??? ?????? ??????? ??????? ???? ???????? ???????????? ??????????. ?????????????????? ????????? ???????? ??????????????, ?????????????? ?????????????, ? ????? ????????????? ?????????? ???????? ?????????? ?????????? ????????, ?????, ??? ????????????? ???????, ????????? ??????, ??? ? ?????? ???? ???????????. ??????? ?????????? ???????????? ?????? ??????????? ???????????? ? ??????????? ???????? ???.

Антибиотики начинают применять сразу после взятия посевов, поскольку клинические и рентгенологические данные не позволяют исключить пневмонию, в частности, вызванную стрептококком В. Если дальнейшие исследования диагноз пневмонии и сепсиса не подтверждают и результаты посевов отрицательны, то антибиотики через 48-72 часа отменяют. Стартовым считается ампициллин в сочетании с аминогликозидами.

Патогенетическая терапия.Для восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) и кислородной емкости крови показано переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. При тяжелой анемии и тяжелом течении СДР более показано прямое переливание крови.

Гормональная терапия. От планового назначения глюкокортикоидов для стимуляции синтеза сурфактанта в настоящее время отказались. Эффективность тироксина при лечении СД у недоношенных детей также пока не доказана.

Витаминотерапия, рибоксин, инозитол. Для профилактики ретинопатии назначается витамин Е внутримышечно. С началом энтерального питания добавляют витамин А для профилактики бронхолегочной дисплазии и некротического энтероколита. Витамины С, В, В2, кокарбоксилазу применяют парентерально для улучшения обменных процессов. Рибоксин и инозитол назначают интрагастрально для усиления синтеза сурфактанта и профилактики бронхолегочной дисплазии. Однако эффективность их применения пока не доказана.

К патогенетической терапии также относится введение 2,4% раствора эуфиллина внутривенно с целью уменьшения давления в малом круге кровообращения; инотропные препараты — допамин, добутамин для борьбы с гипотонией; фуросемид, который назначают только при отечном синдроме и отеке легких.

???????? ????????????? ?????????????????? ??????? ?????????????? ?????? 3-4 ??? ?? ????????? ?????? ???????????, ????????- ? ?????????????????? ??????.? ??????????? ??????? ??? ??????????? ????? ????? ??? ??????????, ??????????? ??????? ?? ???????? ???????. ? ??? ?????? ????? ????????? ?????????? ????????????????? ??????, ???????????? ???????? ???????????????? (?????????, ??????????? F ? ??.). ??? ??????????? ??????? ????????????? ???????? ? ????????? ??????????????? ???? ?????????? ???????? ??????????? ?????. 3.7 Энтеральное и парентеральное питание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