Дипломная работа: Розробка комплексних програм реабілітації дітей

З перших днів введення сучасної методики кесарева розтину в 80-х роках ХІХ століття відбувалися бурхливі професійні дебати про належні показання до виконання цього оперативного втручання [11, 12]. Протягом декількох десятиліть після впровадження в клінічну практику антибіотиків і появи банків донорської крові частота виконання кесарева розтину в США залишалася в межах 4-6%. Однак у проміжку з 1968 по 1978 р. цей показник фактично потроївся - до 15,2%, а дискусія про кесарів розтин торкнула самих широких шарів громадськості. У доповіді, представленій Національним інститутом охорони здоров'я США (NIH) в 1981 р., виражене занепокоєння із приводу росту даного показника й наведені рекомендації зі зниження частоти sectio caesarea, включаючи кваліфіковане забезпечення піхвових пологів після подібних втручань (VВAC) [13]. Дані про частоту кесарева розтину й VBAC у різних стаціонарах до 90-м років були опубліковані й інтерпретовані групами захисту прав споживачів як показник якості акушерської допомоги. В 1990 р. ініціативною групою «Здорові люди - 2000» підтримано значення показника частоти кесарева розтину 15% як цільового рівня для американської охорони здоров'я до 2000 р. [14].

Незважаючи на суспільну думку й висновки експертів про необґрунтованості багатьох випадків кесарева розтину, частота даного втручання в США продовжує зростати (в 2004 р. цей показник перевищив 27%) і поки що не демонструє ніякої тенденції до зниження [15, 16]. Безсумнівно, це стимулює дискусію навколо визнання кесарева розтину за бажанням пацієнтки узаконеним вибором родорозрішення [17, 18]. У недавно опублікованій статті висловлена думка про те, що «прийшла настав час визначити новий норматив частоти кесарева розтину» [19].

Спробуємо довести, що частота sectio caesarea є наслідком клінічних рішень, заснованих на індивідуальній оцінці ситуації, і не може бути оцінена за допомогою методів доказової медицини. Вплив академічних авторитетів на частоту виконання кесарева розтину в США представлено в історичному контексті. Подібно іншим індексам, що характеризують стан суспільного здоров'я, показник частоти кесарева розтину є непрямим результатом американської державної політики, що проводилася протягом останнього сторіччя. Без серйозних змін Концепції охорони здоров'я й охорони материнства, прийнятої в США, цей показник буде підвищуватися й надалі, не залишаючи шансів на які-небудь популяційні поліпшення.

З моменту стандартизації Сангером техніки «класичної» операції на початку 80-х років ХІХ століття кесарів розтин був надзвичайним заходом, до якої прибігали лише у випадку абсолютного клінічно вузького таза, з рівнем материнської смертності, що перевищує 80%. Застосування хірургічних втручань в акушерстві залучало енергійних і честолюбних осіб, і ранні повідомлення відбивають погляд на дану проблему ентузіастів. Так, Нобель (Філадельфія) в 1893 р. писав: «...кесарів розтин, виконаний фахівцем до або на початку родової діяльності, навряд чи становить більшу небезпеку, чим середньостатистичні пологи, прийняті в наших великих містах» [20]. Критики-сучасники відзначали, що більше небезпечними були оперативні втручання у виконанні випадкових хірургів, найчастіше запрошених для проведення кесарева розтину після невдалої спроби піхвового родорозрішення [11].

На початку ХХ століття рівень материнської смертності внаслідок елективного кесарева розтину в спеціалізованих клініках знизився до 3-4%. Родорозрішення шляхом кесарева розтину тепер стали виконувати при предліжанні плаценти, еклампсії, наполегливому бажанні матері мати живої дитини при будь-якому ступені ризику. В 1906 р. Рeйнольдс із Бостона викликав пожвавлення в суспільстві пропагандою елективного кесарева розтину «у вкрай незначного контингенту зверхцивілізованих жінок з патологічно низькою здатністю терпіти родовий біль і протистояти м'язовій утомі при звичайних родах» [21].

Незважаючи на подібну риторику, донедавна авторитетні фахівці в питанні про sectio caesarea займали консервативну позицію. Академічні лідери, зокрема Вільямс, заявляли про те, що «майстерність акушера повинне визначатися не кількістю виконаних їм кесаревих розтинів, а перевагою тих, які він не став робити» [22].

Породжений в доантибіотичну й дотрансфузійну еру, цей погляд, безсумнівно, відбивав серйозну стурбованість про благополуччя матері й плода. Дж. Вайтрідж Вільямс завдяки займаній їм посади головного акушера при університеті Джона Хопкінса (1899-1931), своєму епонимічному підручнику й просто в силу особистих якостей був найбільш впливовим прихильником такого підходу. На початку своєї професійної діяльності він виступав за більше широке застосування кесарева розтину як безпечної альтернативи краніотомії, симфізіотомії або накладенню високих акушерських щипців у випадках клінічно вузького таза. Пізніше Вільямс став жахливим буркуном, використовуючи кожний форум для осуду елективного виконання епізіотомії, накладення акушерських щипців, стимуляції родової діяльності й акушерського повороту плода на ніжку [23]. Проте, найбільш хльосткі свої коментарі він приберігав для прихильників розширення показань до кесаревому розтину. Обговорюючи статтю Девіса (Філадельфія), опубліковану в 1919 р., він виразився в такий спосіб: «Усяка людина, що вміє користуватися своїми руками й має кілька інструментів, може провести кесарів розтин... Я ж більше пишаюся крайніми випадками в моїй практиці зі спонтанним родорозрішенням, чим тими, коли мені доводиться розкривати животи» [23].

Наполягаючи на тому, що тільки клінічно вузький таз є єдиним обґрунтованим показанням до проведення кесарева розтину, Вільямс підтримував показник частоти кесарева розтину на рівні 0,9% у період з 1900 по 1921 р. [24, 25]. Знаючи, що ризик для матері зростає пропорційно тривалості періоду пологів і, проте, не відмовляючись від спроби пологів у крайніх випадках, він досяг прийнятного рівня смертності тільки після виконання 31% операцій гістеректомії. Протягом 30 років Вільямс практично монополізував комплектацію основних кафедр акушерства й гінекології в країні [26], тому його спадщина сприяла підтримці низького рівня показника частоти кесарева розтину протягом десятиліть після його смерті.

Як помітив в 1939 р. Косгроув (Нью-Джерсі), «жоден показник не повинен коли-небудь, прийматися на око для лікарняної статистики», однак акушери з університетських кафедр довго обговорювали питання ідеальної частоти кесарева розтину [27]. Наприкінці 40-х Пласс (Айова), учень Вільямса, був переконаний, що ідеальне значення показника частоти кесарева розтину перебуває в межах 4-5% [28]. Це не дивно, адже подібна частота втручання в той час превалювала в університетських клініках і в більшості великих лікарень. Секретом полішинеля було те, що показання до проведення кесарева розтину були більше ліберальними в приватних установах, по слухах, із частотою втручання більше 15% [29]. В 1995 р. 23 експерта прийшли до угоди про те, що показник частоти виконання кесарева розтину занадто високий, і запропонували керівні принципи для належного використання sectio caesarea [15]. Більшість їхніх рекомендацій були обґрунтовані клінічно, однак не базувалися на достовірних доказах.

Теоретично можливо обчислити показник, здатний мінімізувати суму всіх ризиків для матері й плода. Однак на практиці складно визначити й виміряти будь-які очевидні фізичні ускладнення. Традиційний ятроцентричний погляд на захворюваність сфальцьований на тих несприятливих подіях, які продовжують перебування пацієнтки в стаціонарі або вимагають повторної госпіталізації. Порівняно небагато публікацій присвячені меншим показникам захворюваності матері й перспективам дитини - якості їхнього життя після пологів (фізичному й психологічному, короткостроковому й довгостроковому). Такі показники із працею піддаються кількісному визначенню. Ще в далекому 1913 р. Делі (Чикаго) був переконаний, що «психічному впливу родових сутичок повинне бути відведене значне місце в наших міркуваннях при виборі способу родоразрішення» [30].

Навіть якби було можливо одержати достовірні дані про захворюваність, те як визначити рівень ризику для матері, при якому протипоказано родорозрішення шляхом кесарева розтину при наявності показань до нього з боку плода? І навпаки, яка ступінь ризику для плода при піхвових родах, що вимагала б проведення sectio caesarea? Який рівень довгострокової материнської захворюваності, пов'язаної з піхвовими родами (наприклад, пролапс полових органів), переважує хірургічний ризик при кесареві розтині?

Дуже важливо, хто ухвалює рішення щодо проведенні операції. Широкий діапазон значень показника частоти кесарева розтину в різних країнах, у різних акушерів (навіть у межах однієї й тієї ж лікарні) переконує в тім, що різні особи (у тому числі породіллі й оказуючі допомогу медпрацівники) розцінюють ту саму ступінь ризику по-різному.

Показник частоти кесарева розтину є, таким чином, наслідком суб'єктивних клінічних рішень і не може бути визначений. Ідеальна частота даного втручання не може виходити за рамки індивідуальних величин і орієнтовних розрахунків.

В 1972 р. Кокран виділив акушерство й гінекологію як спеціальність, найменш придатну для доказового підтвердження [31]. За минулі з тієї пори роки на додатку статистичних методів до області акушерства було побудовано чимало університетських кар'єр, а доказова медицина домінує над клінічним викладанням, якщо й зовсім не над клінічною практикою. Чи може застосування таких методів привести до «народження» показника частоти кесарева розтину?

Критики високого значення показника частоти кесарева розтину приводять як аргументи результати оглядових досліджень, що свідчать про більшу небезпеку кесарева розтину для матері в порівнянні з піхвовими родами. Доти, поки родорозрішення шляхом кесарева розтини буде вважатися змушеним втручанням, воно буде проводитися в субоптимальних умовах, приводячи до підвищення частоти побічних ефектів і зниженню його потенційних переваг для плода. Все вищесказане спонукає до проведення масштабного рандомізованого контрольованого дослідження (РКД) своєчасного планового кесарева розтину в загальній акушерській популяції. Крім вироблення більше надійних критеріїв ризику (як короткострокових, так і наступних вагітностей мають, що значення для,), подібне дослідження могло б підтвердити переконання більшості акушерів у тім, що багато пороків розвитку не пов'язані з асфіксією плода при народженні або родовій травмі.

Якби можна було дійти згоди про те, що елективний кесарів розтин забезпечує кращі результати для немовлят з одночасним незначним ризиком для їхніх матерів, народження могло б звестися до простого клінічного алгоритму: пологи повинні стати лише другим відхиленням від протоколу, як це вже трапляється при тазовому предліжанні плода. На перший погляд, кесарів розтин - це просто альтернативний шлях родорозрішення. Дискусія на цю тему рідко буває неупередженої, адже елективний кесарів розтин заперечує основну парадигму акушерства про фізіологічну природу вагітності й пологів і неприпустимості втручання в ці процеси без наявності специфічних показань. Можна припустити, що багато породілей і їхніх акушерів відмовляться від участі в дослідженні, що включає елективний кесарів розтин у жінок групи низького ризику, дискредитуючи тим самим зовнішню валідність дослідження. Оскільки переваги для плода при кесареві розтині підкоряються закону убутної приростної віддачі, вони повинні бути досить відчутними з метою обмеження включення в клінічні дослідження груп жінок із установленим високим ризиком sectio caesarea.

РКД вимагає гіпотези, придатної для перевірки в реальних умовах: вона повинна бути простий, специфічної й завчасно сформульованої [32]. На цій підставі не існує прямого шляху для перевірки гіпотези про ідеальну частоту кесарева розтину. Оскільки показник частоти проведення таких операцій обчислюється постфактум, неможливо також спланувати проспективне дослідження для порівняння специфічних показників частоти кесарева розтину. У принципі, єдина можливість - підготувати велике РКД із множинними «плечима», кожне з яких повинне включати жінок у різному співвідношенні залежно від передбачуваного методу ведення пологів, наприклад, 100% елективних кесаревих розтинів проти 0% планових вагінальних пологів, 80/20, 50/50 і т.д. Для певних кінцевих результатів ідеальну частоту кесарева розтину можна оцінити ретроспективно. Очевидно, що показник ідеальної частоти буде залежати від кількості жінок, включених у дослідження, і від співвідношення його ускладнень у матерів відносно до поразок плода (всі критерії суб'єктивні).

Акцент на доказовій медицині, що робиться останнім часом, до деякої міри заслонив необхідність індивідуалізації клінічного підходу в акушерстві. Рандомізовані контрольовані дослідження надають інформацію про популяції, але не здатні замінити клінічне рішення. Наприклад, навіть якщо визнати щирим твердження про те, що кесарів розтин у цілому безпечніше для плода при тазовому предліжанні, не можна розраховувати на гарний результат невідкладного хірургічного втручання ні для матері, ні для дитини, якщо воно виконується тоді, коли відбулося вставляння сідниць плода в площину малого таза породіллі. Хоча РКД забезпечують найвищий рівень доказовості, їх зовнішня валідність обмежується невеликим обсягом вибірки й необ'єктивністю добору, властивому дослідницькому процесу. Крім того, дослідники не проводять рандомізацію акушерів, що роблять допомогу. У статистичному дусі нашого часу справедливим буде твердження про те, що клінічне рішення й технічні можливості розподілені за нормальним законом у рамках професії. Ці характеристики найчастіше неоднаково розвинені в окремих осіб, і не існує ніяких підтверджень тому, що академічні заслуги позитивно корелюють із клінічною майстерністю. У світлі цих факторів, що бентежать, досить завбачливо зберігати відомий рівень скептицизму щодо висновків будь-яких досліджень.

Акушерський контингент із кожним роком стає усе старше й «важче», зі збільшенням частки первородящих показник частоти виконання кесарева розтину в світі буде підвищуватися. Ця тенденція буде збільшуватися небажанням або нездатністю акушерів виконати оперативне піхвове родорозрішення. Кесарів розтин на прохання пацієнтки стане рутинною процедурою в жінок групи високого ризику. Оскільки розцінити вагітність і пологи як «нормальні» можна тільки в ретроспективі, акушерам буде важко відхилити прохання про елективний кесарів розтин з боку жінок, що не мають традиційних факторів ризику. Чималу частку відповідальності за ріст показника частоти даного втручання несе «криза лікарських помилок».

Помилка зі своєчасним виконанням кесарева розтину є таким розповсюдженим обвинуваченням при судових розглядах у випадку родової травми або асфіксії, що акушерів навряд чи можна дорікнути в проходженні принципу «сумніваєшся - не роби!». Поки що, за повідомленнями Національної бази даних практикуючих лікарів, кількість оплачених позовних заяв до акушерів істотно не змінилося протягом останніх 13 років, становлячи в середньому 1 на 3100 пологів. Судові справи, які збуджуються по факті несприятливих результатів, свідчать про невідповідність між частотою проведених кесаревих розтинів і можливою перевагою для породілей або дітей від їхнього проведення. Ефективна реформа деліктної відповідальності в сфері охорони здоров'я тісно пов'язана з державною політикою й на доступному для огляду політичному обрії не проглядається.

Оцінка лікарів або лікарень на підставі приблизної частоти кесаревих розтинів - освячена часом практика, що, проте, нічого не дає для поліпшення медичної допомоги. Ніхто не повинен критикувати рішення акушера оперувати без всебічного розгляду кожного конкретного випадку. На практиці подібне вивчення звичайно приберігається на випадок екстремальних подій. Оскільки останні трапляються рідко, а удача тільки попереджає неблагополучні наслідки недотепної родопомочі, процес поліпшення якості акушерської допомоги ефективніше контролювати шляхом дослідження випадкової вибірки особистих справ при недостатній акушерській сумлінності, судових рішень і документації.

За останні 100 років багато країн світу відстали від інших промислово розвинених країн за всіма показниками якості охорони здоров'я, включаючи рівень материнської й неонатальної смертності. Це сумний вердикт системі національних пріоритетів, при якій мільйони працюючих американських громадян не мають медичної страховки, а також адекватного медичного обслуговування вагітних. У країнах Європи кращі перінатальні результати досягаються з більше низькою частотою кесарева розтину й менших витрат на охорону здоров'я. У цих країнах більшість вагітностей з низьким ризиком ведуть акушерки, а лікарі-акушери залучаються як консультантів.

Як процедурно-процедурно-орієнтовані фахівці починали робити акушерську й гінекологічну допомогу? Сто років тому більшість пологів відбувалося в домашніх умовах. Гадана простота акушерства сприяла поганій