Доклад: Бактериальная пневмония

К осложнениям заболевания относятся сепсис, абсцесс легкого, застойная сердечная недостаточность, менингит, перитонит, "герпес лабиалис", септический артрит, эндокардит и перикардит. Менее чем у 20 % больных развивается эмпиема.

Плохой прогноз имеет пневмококковая пневмония, вызванная вторым или третьим серотипом, а также мультилобарное поражение, пневмония, сопровождаемая лейкопенией, бактериемией, желтухой или застойной сердечной недостаточностью, пневмония у спленэктомированных больных (в том числе у лиц с серповидно-клеточной гемоглобинопатией) и пневмония, развивающаяся на фоне хронического обструктивного заболевания легких, алкоголизма и диабета.

При пневмококковой пневмонии пенициллин остается препаратом выбора, несмотря на недавнее обнаружение резистентных к нему штаммов. При аллергии к пенициллину можно использовать эритромицин. Тетрациклин неэффективен из-за возросшей резистентности пневмококка.

3. HEMOPHILUS INFLUENZAE

Hemophilus influenzae является грамотрицательной плейоморфной палочкой, существующей как в инкапсулированной, так и в бескапсульной формах. Среди капсулированных форм различают шесть серотипов на основе их капсулярных антигенов. Из них серотип 6, как было установлено, вызывает 95 % инфекций у человека. Обе формы способны вызвать пневмонию, но только инкапсулированная форма устойчиво вызывает бактериемию. Пик заболеваемости приходится на зиму и раннюю весну; чаще поражаются резко ослабленные и иммунодефицитные больные.

Клиническая картина включает лихорадку, одышку и (иногда) плевритические и загрудинные боли. При исследовании легких могут обнаруживаться хрипы без явных признаков уплотнения легочной ткани. Количество лейкоцитов в периферической крови часто нормальное, но возможен и гиперлейкоцитоз (30 000 на 1 мм3). При рентгенографии грудной клетки обнаруживаются пятнистые альвеолярные инфильтраты, обычно без плеврального выпота. Может иметь место лобарное уплотнение, но абсцессы образуются редко. Этот вид микроорганизма часто не выявляется в мазках, окрашенных по Граму; для обнаружения и распознавания его, небольших коккобациллярных форм требуется немалое усердие.

Препараты, применяемые в лечении бактериальной пневмонии

· Феноксиметилпенициллин — 500 мг п/о каждые 6 часов в течение 10 дней; эритромицин -500 мг п/о каждые 6 часов в течение 10 дней или водный раствор пенициллина G — 20 млн единиц в день каждые 4—6 часов; или прокаин-пенициллин G - 1,2 млн единиц в/м с последующим назначением феноксиметилпе-нициллина по 500 мг п/о каждые 6 часов в течение 10 дней

· Цефамандол по 6—12 г/день, в/в каждые 4—6 часов или цефу-роксим — 0,75—1,5 г, в/в каждые 8 чосов; или ампициллин — 500 мг п/о каждые 6 часов в течение 10 дней; или тетрациклин — 500 мг каждые 6 часов в течение 10 дней; или хлорам-феникол, 50—100 мг/кг в день, в/в каждые 6 часов и ампициллин, 9—12 г в день каждые 6 часов

· Цефалоспорин, 6—12 г в день, в/в дробными дозами каждые 4 часов или аминогликозид (гентамицин, тобрамицин или амикацин)

· Оксациллин, 8—12 г в день в/в или нафциллин, 40 мг/кг вдень, в/в 10—14 дней; или ванкомицин — 500 мг каждые 6 часов, в/в

· Ампициллин, 6—8 г в день, в/в каждые 6 часов или цефалоспорин, 9—12 г в день плюс гентамицин, 3—5 мг/кг в день, в/в каждые 8 часов (при необходимости тобрамицин или амикацин) Гентамицин, 3—5 мг/кг в день, в/в каждые 8 часов плюс карбенициллин, 5—6 г каждые 4 часов в/в

Амбулаторное лечение состоит в пероральном назначении ампициллина или тетрациклина (см. табл.2). У больных, требующих внутривенной терапии, в настоящее время общепринято применение цефамандола или цефуроксима.

Осложнения включают септический артрит, сепсис, менингит и (редко) эмпиему. Как и при других тяжелых пневмониях, наибольшая заболеваемость и смертность отмечаются у детей и у больных с отягощенным анамнезом.

4. ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ КЛЕБСИЕЛЛОЙ

Клебсиелла, вызывающая пневмонию, наиболее часто обнаруживается у больных с алкоголизмом, сахарным диабетом или хроническим обструктивным заболеванием легких. Обычно это некротизируюшая лобарная пневмония, чаще всего затрагивающая верхнюю долю правого легкого. Примерно у 20 % больных в первые 24—48 часов возникает эмпиема наряду с формированием внутрилегочных абсцессов через 4—5 дней заболевания.

Пневмония, вызванная клебсиеллой, проявляется внезапным кашлем с повторными ознобами, одышкой, общей слабостью, а нередко и цианозом; 80 % больных испытывают загрудинные и плевритические боли. При исследовании легких часто обнаруживаются признаки уплотнения и цианоз. Количество лейкоцитов в периферической крови повышено у 75 % больных. При рентгенографии грудной клетки часто определяется некротизирующая лобарная пневмония в верхней доле правого легкого. У 35 % больных отмечается выбухание малой междолевой борозды. В отдельных случаях наблюдаются перигилярные и пятнистые инфильтраты в легочной ткани. Мокрота обычно темно-коричневого цвета, вязкая, иногда окрашенная кровью. При окраске мазков по Граму обнаруживаются короткие и толстые инкапсулированные грамотрицательные бациллы, расположенные попарно, которые в плохо обесцвеченных (при окраске по Граму) образцах мокроты могут быть приняты за пневмококки. Осложнениями заболевания являются сепсис, эмпиема и пневмоторакс.

Начальная терапия обычно заключается во внутривенном введении аминогликозида и цефалоспорина. Особое внимание уделяется обеспечению проходимости дыхательных путей, так как вязкая мокрота нередко их обтурирует.

5. ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ ДРУГИМИ

ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ БАКТЕРИЯМИ

Другие грамотрицательные бактерии, в том числе E.coli, Pseudomonas, Enterobacter и Serratia, редко бывают причиной пневмонии. Их возможное присутствие следует иметь в виду у недавно госпитализированных, очень ослабленных или иммуно-супрессивных больных. Лечение обычно состоит во внутривенном введении карбенициллина (или тикарциллина) и аминогликозида.

6. СТАФИЛОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

Стафилококки вызывают до 1 % бактериальных пневмоний. Хотя этот вид пневмонии наблюдается спорадически, пик заболеваемости отмечается в периоды эпидемии гриппа и кори. Заболевание проявляется после вирусной инфекции внезапным кашлем с мокротой, плевритом, повторными ознобами и гектической лихорадкой. При аускультации могут определяться едва уловимые хрипы; однако признаки уплотнения легкого встречаются редко. При рентгенологическом исследовании выявляется негомогенный инфильтрат, который быстро прогрессирует до образования абсцесса и лобарного уплотнения. Эмпиема наблюдается часто, количество лейкоцитов обычно превышает 15 000 в 1 мм3, а посевы крови, как правило, бывают отрицательными в отсутствие метастатического поражения легких. Окрашивание по Граму обнаруживает большие грамполо-жительные кокки, располагающиеся попарно и группами.

В группу особого риска входят наркоманы, использующие внутривенные препараты, а также госпитализированные и резко ослабленные больные. Лечение состоит во внутривенном введении оксациллина или нафциллина, если только не подозревается резистентность или аллергия к пенициллину. У таких больных может использоваться ванкомицин.

7. СТРЕПТОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ (ГРУППА А)

Стрептококки группы А (хотя они редко служат причиной легочной инфекции) способны вызвать быстро прогрессирующий пневмонит. Клинический синдром характеризуется внезапным началом лихорадки, озноба и продуктивного кашля. Значительным симптомом у большинства больных является плевритическая боль. При аускультации обычно определяются слабые хрипы в отсутствие признаков уплотнения легочной ткани. При рентгенографии грудной клетки отмечается мультилобарная бронхопневмония, нередко со значительным плевральным выпотом. Мокрота часто кровянистая и гнойная. При окрашивании по Граму обнаруживаются грамположительные кокки, объединенные попарно или вытянутые в цепочки. Препаратом выбора является пенициллин.

8. ЭМПИРИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ ТЕРАПИИ

Начальная терапия основывается, как правило, на клинической картине заболевания, результатах окрашивания по Грамму или культуральных исследований. При оказании неотложной помощи врач часто сталкивается с неспецифическими клиническими проявлениями пневмонии или малоинформативными мазками мокроты, окрашенной по Граму, с которыми ему приходится начинать нестационарное лечение. В подобной ситуации прекрасным препаратом выбора является эритромицин, даваемый по 500 мг каждые 6 часов в течение 10—14 дней при тщательном врачебном наблюдении. На H.influenzae такое лечение не действует, поэтому у больных, резистентных к данной терапии, следует заподозрить именно эту этиологию заболевания.

9. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ