Доклад: Менингит

Проявлением тенториального грыжевого ущемления могут быть фиксированные расширенные зрачки, поза децеребрации или декортикации, дыхание Чейна-Стокса или нарушение функций черепных нервов. При первом же появлении этих признаков во время выполнения люмбальной пункции следует немедленно предпринять необходимые меры для снижения внутричерепного давления.

2.2 Определение белка

Нормальное содержание белка в СМЖ составляет 38 ± 10 мг/дл (у 95% обследуемых оно колеблется между 18 и 58 мг/дл).

При вирусном менингите содержание белка обычно бывает ниже 100 мг/дл, а при бактериальном - чаще всего превышает 150 мг/дл, хотя отмечается значительное "наложение" значений. Белок может быть повышенным и при менингите, вызванном токсико-химическими агентами. Нормальные значения для младенцев до 6 месяцев могут быть иногда более высокими (в среднем 90 мг/дл), что связано с незрелостью гематоэнцефалического барьера. При наличии примеси крови в СМЖ (травматизирующая люмбальная пункция или субарахноидальное кровоизлияние) содержание белка в ней увеличивается на 1 мг/дл на каждые 1000 эритроцитов. Некоторые медикаменты, в том числе этанол и фенитоин, могут повысить уровень белка в ликворе. Белок и глюкоза обычно определяются во второй пробирке полученного ликвора.

2.3 Определение глюкозы

Нормальное соотношение глюкозы в СМЖ и в сыворотке в стабильном состоянии составляет примерно 0,6. Проникновение глюкозы в СМЖ, как и ее выход, определяются способностью к диффузии тех или иных переносчиков глюкозы. У младенцев в возрасте до 6 месяцев это соотношение в среднем составляет 0,81, что обусловлено незрелостью системы носителей.

В случае резкого изменения уровня глюкозы в крови для уравновешивания содержания глюкозы в СМЖ требуется примерно 2-4 часа. Так как степень насыщения переносчиков глюкозы изменчива, нормальное соотношение снижается при более высоком уровне глюкозы в крови; при сывороточном уровне в 700 мг/дл это соотношение составляет примерно 0,4. При асептическом менингите, вирусном энцефалите, абсцессах мозга и субдуральных эмпиемах уровень глюкозы в СМЖ, как правило, бывает нормальным. При бактериальном, грибковом и туберкулезном менингите его значения часто определяются ниже 40 (соотношение СМЖ/сыворотка составляет 0,4). На поздних стадиях этих заболеваний содержание глюкозы в СМЖ может быть резко сниженным (менее 20 мг/дл). Гипогликорахия наблюдается и у 15-20% больных с субарахноидальным кровоизлиянием; наиболее низкий уровень глюкозы отмечается в период между 1-м и 8-м днем после геморрагии. Биохимический механизм этого явления неясен.

2.4 Клеточность СМЖ

Нормальная клеточность СМЖ у взрослых - от 0 до 5 мононуклеаров в 1 мм3. У новорожденных она составляет 30 клеток в 1 мм3 (60% - полиморфно-ядерные лейкоциты и 40% - мононуклеары). При травматическом повреждении или после субарахноидального кровоизлияния из общего числа лейкоцитов в СМЖ вычитают 1 лейкоцит на каждую 1000 эритроцитов. Классически у больных с бактериальным менингитом определяется более 500 лейкоцитов в 1 мм3 с преобладанием полиморфно-ядерных клеток, а у больных с вирусным менингитом - менее 100 лейкоцитов в 1 мм3 с преобладанием мононуклеаров; к сожалению, у пациентов, поступающих в ОНП, эта классическая картина часто нарушается. Около 10% больных с бактериальным менингитом имеют менее 50% полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ), тогда как у 10% больных вирусным менингитом обнаруживается более 90% ПЯЛ, а у 30-40% больных - свыше 50%. При первой люмбальной пункции у больных с вирусным менингитом ПЯЛ нередко преобладают, но уже в первые 12 часов заболевания почти у 90% больных отмечается лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров. Очень низкая клеточность может наблюдаться на ранних стадиях менингита, вызванного нейссерией или гемофильной палочкой инфлюэнцы, а также при пневмококковом менингите. Как правило, ПЯЛ преобладают не только при бактериальном менингите, но и при субдуральных эмпиемах, прорывах мозговых абсцессов и менингитах, вызванных химическими агентами. Лейкоцитоз СМЖ с преобладанием мононуклеарных клеток обычно отмечается при вирусном и туберкулезном менингите, параменингеальном остеомиелите, коллагенозах с поражением ЦНС, сифилитическом менингите, вирусном энцефалите, менингеальных неоплазмах (и при карциноматозе), а также при криптококковом и других грибковых менингитах.

Присутствие эритроцитов в СМЖ, прежде всего, может быть связано с травматической люмбальной пункцией или с субарахноидальным кровоизлиянием. Количество клеток определяется в первой и в четвертой пробирках; примерно одинаковое количество эритроцитов в обеих порциях четко указывает на субарахноидальное кровоизлияние.

В некоторых случаях супернатант центрифугированной СМЖ может быть ксантохромным, т.е. с характерной розовой или желтой окраской. Это связано с присутствием в ликворе трех красящих пигментов (оксигемоглобин, билирубин и метгемоглобин), образующихся в процессе распада эритроцита на составляющие его компоненты. Следовательно, свежая СМЖ, полученная при травматической пункции, не должна быть ксантохромной. Оксигемоглобин, высвобождающийся в процессе лизиса эритроцитов и имеющий розовую окраску, появляется примерно через 4 часа после травмы и исчезает из ликвора через 8-10 дней. Метгемоглобин имеет желтовато-коричневую окраску и образуется из крови, инкапсулированной в субдуральной или интрацеребральной гематоме. Билирубин появляется как при распаде эритроцитов, так и вследствие гипербилирубинемии.

В первом случае он определяется примерно через 10 ч после попадания крови в ликвор и исчезает через 2-4 недели. Ксантохромия ликвора у недоношенных детей является нормой и связана с незрелостью гематоэнцефалического барьера. Причиной ксантохромии может быть также гиперкаротинемия или значительное повышение белка в СМЖ (более 150 мг/дл).

2.5 Выявление микроорганизмов

Окрашивание и посев.

При поиске патогенного микроорганизма, прежде всего, производится окрашивание по Граму центрифугированной СМЖ (обычно третьей пробирки). Этот метод обычно позволяет выявить патогены в 70-90% случаев (в 87%, как показано в одной большой серии наблюдений, менингит вызывается такими банальными микроорганизмами, как гемофильная палочка инфлюэнцы, менингококк и пневмококк). Грамнегативные кишечные патогены выявляются менее часто (50%), а листерии - еще реже (30%). При количестве бактерий в ликворе менее 1000 в 1 мм3 могут иметь место и ложноотрицательные результаты. Что касается отдельных видов бактерий, таких как гемофильная палочка инфлюэнцы и пневмококк, они могут быть идентифицированы при тестировании с подавлением роста специфической антисывороткой, вызывающей набухание оболочек бактериальных клеток. Желательно также окрашивание мазка с целью выявления кислотоустойчивых бактерий, таких как микобактерия туберкулеза. Образцы, предназначенные для выявления возможного присутствия грибков, центрифугируются, а осадок обрабатывается синим индиго и (или) 10% раствором гидрохлорида калия. Однако в ряде последних сообщений (особенно в публикации McGinnis) отмечается низкая результативность этого метода; Cryptococcusneoformans, наиболее часто выделяемый грибок, обнаруживался при первой люмбальной пункции лишь у 26,3% из 19 больных, безусловно имевших криптококковый менингит. При повторных пункциях результативность исследования не достигала и 50%. В некоторых последних работах подчеркивается необходимость посева больших количеств ликвора (не менее 5 мл); описывается ряд случаев выявления грибков только при посеве 15-30 мл СМЖ, что, по мнению авторов, экономичнее центрифугирования ликвора и окраски мазков синим индиго.

Для исследования на аэробные культуры ликвор рутинно направляется в лабораторию. Martin рекомендует производить посев в двух чашках Петри с кровяным агаром (чашка с шоколадным агаром и пробирка с обработанным трипсином соевым бульоном). Рутинно посылать ликвор для выявления анаэробной микрофлоры не следует (анаэробы в положительных культурах СМЖ выделяются менее чем в 10% случаев); однако данное исследование целесообразно в случае предшествующей травмы, после операции на ЦНС (например, после шунтирования, краниотомии и ламинэктомии), при инфекционном или неопластическом поражении головы и (или) шеи, при сопутствующей или предшествующей анаэробной инфекции или сепсисе любой локализации. Аэробные культуры должны выдерживаться не менее 4 дней, прежде чем будет дан отрицательный ответ; если больной перед взятием ликвора получал антибиотики, то результат исследования оценивается только через неделю. При любом подозрении на бактериальный менингит производится несколько посевов крови; а также посевы из каждого имеющегося очага инфекции.

За последние 10 лет предложен ряд дополнительных диагностических методов, использующихся с различной степенью успеха. Так, в качестве вспомогательного диагностического теста используется определение уровня лактата в СМЖ, однако при этом возникают две проблемы. Во-первых, хотя в 90-95% случаев подтвержденного бактериального менингита уровень лактата повышен до 35 мг/дл (или более), он также возрастает у 20-30% больных с предполагаемым вирусным менингитом. Во-вторых, отмечается высокая частота ложноположительных результатов: уровень лактата в СМЖ повышается при краниотомии, ишемии и (или) аноксии ЦНС, субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепных опухолях и даже при закрытой черепной травме.

Из новых диагностических методов наибольшее распространение получил противоточный иммуноэлектрофорез (ПИЭ). Это исследование может быть быстро выполнено (по существу менее чем за 1 час) и эффективно в выявлении антигенов гемофильной палочки инфлюэнцы группы В, пневмококка, нейссерии менингита (группы А и С) и стрептококка группы В.

Ложноположительные результаты относительно редки, но ложноотрицательные - вполне возможны при различных обстоятельствах. К тому же чувствительность антисыворотки варьирует в зависимости от вида бактерий и от техники ее приготовления. Проведение ПИЭ целесообразно на ранней стадии заболевания или при частично леченном менингите, когда окраска по Граму может быть отрицательной, а также при подтверждении результатов окраски по Граму у отдельных больных с бактериальным менингитом.

Реакция агглютинации с латексом - это еще один быстрый (менее 1 часа в некоторых случаях) и эффективный метод подтверждения бактериальной этиологии менингита. Он получил высокую оценку в качестве весьма информативного теста при определении гемофильной палочки инфлюэнцы группы В. Данных в отношении выявления этим методом пневмококка и нейссерии менингита групп А и С пока недостаточно, однако для их определения недавно выпущены соответствующие тест-наборы. Использование тест-наборов для выявления стрептококков группы В также весьма обнадеживает. В сравнении с ПИЭ этот метод является более быстрым и более чувствительным.

Для выявления некоторых бактерий применяются и методы ферментного иммунофореза. Хотя эти методы отличаются высокой чувствительностью и для их проведения требуется лишь разведенная антисыворотка, они достаточно трудоемки и занимают немало времени (3-6 часа).

Недавно введенный метод определения С-реактивного белка также отличается достаточно высокой точностью при дифференциации бактериального и вирусного менингита.

3. Лечение

Острый бактериальный менингит является тяжелым заболеванием с фульминантным течением и высокой смертностью. У больных, поступивших в ОНП с острыми проявлениями заболевания, лечение антибиотиками проводится в первые же 30 минут. При наличии у больного очаговых неврологических симптомов или отека соска зрительного нерва антибиотикотерапию следует начать немедленно в соответствии с возрастом и состоянием иммунной системы (см. ниже); КТ-сканирование у таких больных проводится в срочном порядке до люмбальной пункции. При отсутствии очаговой неврологической симптоматики и отека соска зрительного нерва производится люмбальная пункция, после чего немедленно приступают к соответствующему лечению антибиотиками, не дожидаясь результатов окраски ликвора по Граму. Позже антибиотик может быть заменен в соответствии с полученными результатами окраски по Граму и посевов.

Подострые проявления менингита дают несколько больше времени для исследований перед началом лечения. Антибиотикотерапия назначается в первые 2 часа после поступления больного; это времени вполне достаточно для получения результатов окрашивания по Граму.

Начиная эмпирическое лечение больных с подозреваемым бактериальным менингитом, важно знать, какой патогенный микроорганизм является преобладающим в данном случае и какова индивидуальная сопротивляемость макроорганизма.

Среди взрослых больных, у которых диагностируется пневмококковый менингит, 30% имеют отит или мастоидит, а 25% - предшествующую пневмонию. Некоторые другие факторы макроорганизма, вероятно, связаны (но не при любых обстоятельствах) с определенными микроорганизмами. Так, хронические алкоголики предрасположены к менингиту, вызываемому пневмококком и моноцитогенной листерией. Больные с шунтами в ЦНС склонны к инфицированию стафилококками. Больные с дисфункцией селезенки чаще всего инфицируются пневмококком и гемофильной палочкой инфлюэнцы. Больные, недавно перенесшие краниотомию, склонны к инфицированию стафилококком, пневмококком и грамотрицательными палочками. Внутрибольничный менингит часто вызывается грамотрицательными палочками. Начальное лечение менингита антибиотиками в ОНП назначается без учета этиотропного микроорганизма. Если удается получить результаты исследования мазков ликвора, окрашенных по Граму, то, конечно же, следует справиться с той или иной современной монографией по инфекционным болезням. Антибиотик выбирается с учетом возраста больного, его состояния и предполагаемого патогенного микроорганизма.

При отсутствии данных о причинном факторе заболевания для начальной антибиотикотерапии могут быть выбраны пенициллин, ампициллин или один из препаратов третьего поколения цефалоспоринов.

Обычно назначается 12 млн единиц пенициллина в день (в 6-8 дробных дозах). Доза ампициллина составляет 12 г/день (в 6 дробных дозах). В повседневной практике все чаще отдается предпочтение цефалоспоринам третьей генерации, особенно в начале лечения. В настоящее время часто назначается цефотаксим (клафораы) по 2 г внутривенно каждые 4-6 часов или цефтриаксон (роцефин) по 2 г внутривенно каждые 12 часов. Эти цефалоспорины третьего поколения неэффективны против энтерококков, метициллинрезистентных стафилококков, листерии и некоторых других микроорганизмов. При менингите у взрослых обычно не рекомендуются аминогликозиды, так как они плохо проходят через гематоэнцефалический барьер.

Больным с анамнезом анафилактической реакции на пенициллин в качестве альтернативного препарата назначается ванкомицин (при подозрении на грамположительную микрофлору) или хлорамфеникол (при необходимости воздействия, как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору).

Ни один из стандартных антибиотиков, применяемых для лечения менингита, не проникает хорошо через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Пенициллин довольно плохо проникает через нормальный барьер, но в условиях воспалительного процесса его пенетрация улучшается. Аминогликозиды плохо преодолевают ГЭБ, что отчасти искупается необходимостью использования относительно невысоких концентраций этих препаратов. Хлорамфеникол, степень пенетрации которого выше, оказывает, к сожалению, скорее бактериостатическое действие, нежели бактерицидное. Цефалоспорины первого и второго поколения также плохо проникают через ГЭБ, но препараты третьего поколения хорошо преодолевают воспаленный барьер и (по данным предварительных исследований) высокоэффективны при менингите, вызванном кишечной грамотрицательной палочкой, у взрослых. По данным последних (небольших) испытаний, особенно эффективен в этом отношении моксалактам. При этом его концентрация в СМЖ не превышала 10-30% уровня препарата в крови (что значительно лучше по сравнению с другими антибиотиками). Как показывают результаты лечения (по данным одного исследования), эффективность моксалактама при бактериальном менингите на 25% выше, чем при использовании других антибиотиков.

Заключение

Менингит - это тяжелое заболевание с высокой смертностью, которое требует от врача отделения неотложной помощи умения быстро поставить диагноз и начать адекватное лечение. У больных с острой симптоматикой и фульминантным течением заболевания лечение антибиотиками должно быть начато в первые 30 минут после предварительного диагноза, т.е. до выполнения ЛП. Подбор антибиотика и его дозы осуществляется с учетом возраста больного и оценки его состояния и впоследствии корректируется на основании результатов исследования СМЖ. У больных с менее выраженной симптоматикой антибиотикотерапия может быть отложена на 2 часа, что позволяет получить результаты исследования СМЖ до начала лечения. У больных с очаговой неврологической симптоматикой или с повышенным внутричерепным давлением производится срочное КТ-сканирование после эмпирического назначения антибиотиков и до выполнения люмбальной пункции. К сожалению, не существует сколько-нибудь надежной констелляции симптомов, патогномоничных для бактериального или для вирусного менингита; действительно, феномен наложения симптоматики чрезвычайно велик. В отношении дифференциации этих форм менингита наиболее информативным оказывается тщательное исследование СМЖ. Новые лабораторные методы позволяют рассчитывать на улучшение идентификации специфических бактериальных патогенов.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. /Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год