Доклад: Некоторые указания по психиатрической оценке и ведению больного в условиях ОНП

o Гипоксия

o Внутричерепное кровоизлияние

o Отравление

o Травма ЦНС

o Судорожный припадок

o Острая органная недостаточность (почечная или печеночная)

Внезапное изменение поведения, особенно у пациентов старше 40 лет, служит важным индикатором нового и потенциально корректируемого процесса. Необходимо оценить неврологическую симптоматику, связанную с поведенческими изменениями и включающую обморочное состояние, головокружение, короткие периоды дезориентации, нарушение речи, помутнение сознания, потерю сознания, головные боли и затруднения в выполнении ранее привычных для пациента задач. Анамнестические указания на подобные эпизоды в прошлом должны насторожить врача в отношении возможного возникновения судорог или иных рекуррентных расстройств.

Особенно важное значение имеют сведения, полученные от членов семьи пациента, его друзей или от других лиц. В подобных случаях нередко отмечаются небольшие поведенческие нарушения, на которые сам пациент не обращал внимания. При невозможности получения анамнестических данных от самого пациента родственники (или другие лица) являются единственным источником необходимой информации. Они могут также сообщить о злоупотреблении сильнодействующими препаратами или алкоголем, что пациент утаивает от врача. Более того, поведенческие нарушения, приведшие пациента в ОНП, следует сопоставить с его фоновым поведением. Наличие психического заболевания в прошлом анамнезе не всегда помогает в оценке настоящего состояния пациента в ОНП. Указания на подобные инциденты, наблюдавшиеся в течение ряда лет, говорят против начала нового "органического" поражения, нередко вполне курабельного. Однако необходимо тщательно проанализировать полученную информацию во избежание поспешного решения относительно рецидива предшествующего заболевания.

Особенно важное значение имеет полный (не только психиатрический) анамнез с оценкой всех органов и систем. Необходимо расспросить пациента о недавно перенесенных заболеваниях и имевшихся симптомах (инфекция, травма головы, повышение температуры тела, затруднения дыхания и головокружение). Эта информация может быть получена от членов семьи пациента или от сопровождающих его лиц, если пациент неспособен или не желает предоставить необходимые сведения. После сбора сведений общего характера следует выяснить состояние органных систем, уделив особое внимание любой неврологической симптоматике. Потенциально важными индикаторами серьезного поражения мозга являются недавнее начало периодов спутанности сознания, вербальные затруднения, обморочные состояния или недержание мочи. Указания на профессиональный контакт с вредными веществами (например, с солями тяжелых металлов, органическими растворителями и др.) могут свидетельствовать о причине наблюдаемых поведенческих нарушений. Семейный анамнез и данные о социальном статусе пациента помогают выявить стрессорные воздействия, являющиеся непосредственной причиной поведенческих нарушений или обостряющие реакцию организма на имеющееся заболевание.

Причиной аномального поведения у значительного числа пациентов большинства ОНП являются назначенные врачом лекарства, медикаменты, купленные с рук, и запрещенные препараты, а также алкоголь. Следует получить информацию относительно применения пациентом седативных и снотворных средств, стимуляторов, психотропных, противосудорожных, антихолинергических, антипаркинсонических и сердечно-сосудистых препаратов, диуретиков, гормонов, анальгетиков, противовоспалительных и противоинфекционных средств, а также других выписываемых препаратов. Многие из этих препаратов в высоких дозах (а некоторые из них и в терапевтических) имеют в качестве побочных эффектов поведенческие нарушения.

Если пациент неспособен предоставить адекватную информацию относительно принимаемых им лекарств, то целесообразно прибегнуть к помощи его близких или друзей. Особенно следует выяснить использование им запрещенных и нелегально продаваемых препаратов (пациенты редко бывают осведомлены об изъятии тех или иных препаратов). Систематическое и бесконтрольное применение, например, анальгетиков, содержащих салицилаты, может вызвать делирий с галлюцинациями, бред и другие симптомы.

Седативные и снотворные препараты могут содержать скополамин, антигистамины или бромиды, способные вызвать токсический психоз или делирий. Скополамин, в частности, нередко вызывает антихолинергический делирий с симптомами психоза. Противопростудные и антиаллергические препараты, содержащие фенилпропаноламин, имеют стимулирующий эффект, подобный вызываемому амфетаминами.

Как уже указывалось, следует спросить пациента об употреблении запрещенных препаратов и алкоголя. Запрещенные препараты, содержащие фенциклидин, ЛСД, мескалин, амфетамины или кокаин, могут вызывать острый токсический психоз. Другие препараты, которыми нередко злоупотребляют, например барбитураты, бензодиазепины, метаквалон, глютетимид, способны вызвать спутанность сознания или делирий при интоксикации или их отмене. Многие снотворные (особенно препараты с непродолжительным действием, а также алкоголь) ассоциируются с тяжелыми абстинентными симптомами.

Поданным Rund и Summers, 15—20 %пациентов ОНП отвечают диагностическим критериям злоупотребления алкоголем. Врачами ОНП распознаются многие синдромы, связанные со злоупотреблением алкоголем. Такие синдромы включают интоксикацию, делирий, галлюцинации, алкогольное нарушение памяти, параноидное поведение и деменцию.

У подобных пациентов даже при отсутствии спиртового запаха изо рта целесообразно определение содержания алкоголя в крови. С этой целью могут использоваться и другие тесты с применением анализаторов выдыхаемого воздуха и специально обработанных бумажных полосок.

4. Оценка ментального статуса

Исследование аномального психического состояния предполагает наличие органической основы аномального мышления или поведения. Значительную часть информации при оценке ментального статуса врач ОНП получает уже в первой беседе с пациентом (табл.1). Во время этой беседы врач наблюдает за поведением пациента. Аффективная лабильность с частым переходом от крика к дурашливой шутливости (со многими промежуточными стадиями между ними), необходимость повторять простые вопросы, раздражительность и отсутствие контакта или недостаточная контактность пациента могут указывать на острые поведенческие нарушения, связанные с органическими факторами.

При оценке ментального статуса в ходе такой беседы врач ОНП отмечает степень сохранности сознания, спонтанность речи, характер поведения, общее физическое состояние пациента, внимание, надежность анамнестических данных и способность осмысленного восприятия речи [Zun и Gold, 1986]. Такие данные обычно легко получить в процессе сбора анамнеза. Более традиционное исследование метального статуса включает оценку ориентации, памяти, интеллекта, суждения и эмоциональных реакций.

Таблица 1. Оценка ментального статуса в отделении неотложной помоши (в общих чертах)

· Поведение

· Что делает пациент во время беседы с врачом

· Эмоции

· Какие чувства проявляет пациент в ходе беседы

· Ориентация

· Понимает ли пациент, что с ним происходит, где и когда

· Речь

· Понимает ли пациент, что ему говорят; можно ли понять его самого Память

· Может ли больной вспомнить анамнестические данные недавнего и отдаленного прошлого

· Согласованность мышления