Доклад: Отравление грибами
Введение
1. Диагноз
2. Распознавание грибов
3. Общие принципы лечения
4. Специфические признаки, симптомы и лечение
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Из тысяч разновидностей грибов известны менее 100 видов, способных вызвать тяжелое отравление, и лишь около 10 из них при употреблении в пищу обычно приводят к летальному исходу. В противоположность общепринятому мнению практически не существует простого способа отличия ядовитых видов грибов от съедобных. О съедобности грибов нельзя судить лишь на том основании, что серебряная ложка не чернеет при ее кипячении в одной кастрюле с грибами, что шляпка гриба покрыта кожицей или что животные не заболевают после поедания данных грибов. Аналогично этому отваривание, сушка и засолка ядовитых грибов не обезвреживают их в достаточной степени.
Хотя идентификация грибов или спор экспертом-микологом может дать полезную информацию, выбор лечения при отравлении грибами определяется имеющимися симптомами и признаками. Так как ядовитые и неядовитые грибы часто растут рядом, они могут быть собраны вместе и употреблены в пищу. Проглоченный гриб может быть единственным ядовитым, в то время как для идентификации будут представлены оставшиеся неядовитые грибы. Кроме того, поскольку наличие токсина и его количество в тех или иных видах грибов значительно варьирует и зависит от таких факторов, как зрелость гриба, место сбора и условия роста, могут существовать и ядовитые штаммы обычно съедобных грибов. Наконец, причиной токсичности употребленных в пищу съедобных грибов может быть загрязнение их бактериями или химикалиями.
1. ДИАГНОЗ
Для того чтобы избежать ошибки в диагностике отравления грибами, необходима высокая степень настороженности в этом отношении. Дети дошкольного возраста неохотно рассказывают о съеденных грибах или же бывают просто не в состоянии сообщить необходимые анамнестические данные. Потребители галлюциногенных грибов (с целью развлечения) часто умалчивают об этом. Интервал между приемом в пищу грибов и возникновением симптомов отравления иногда бывает настолько большим, что пациент не усматривает здесь причинно-следственной связи и не сообщает врачу о факте потребления грибов.
Начальные симптомы отравления включают тошноту, рвоту, понос и кишечную колику. Хотя отравление грибами чаще происходит летом, нужно помнить и о других типах пищевых отравлений, которые также наблюдаются в летний период. Рутинное отнесение отравлений грибами к желудочно-кишечным заболеваниям, таким как "гастроэнтерит", искажает статистику заболеваемости и смертности.
При наличии анамнестических указаний на употребление грибов необходимо выяснить время их приема, количество разновидностей съеденных грибов, а также установить других возможных потребителей грибной пищи и характер отдельных жалоб. Особенно важно определить промежуток времени между потреблением грибов и возникновением желудочно-кишечных симптомов. Если симптомы появились через 6 часов после еды (или позже), то следует заподозрить отравление смертельно опасными грибами I или III группы (см. ниже). Важное значение имеют также возраст пациента и способ обработки грибов перед их употреблением. Пациенты очень молодого и пожилого возраста более чувствительны к нарушениям водного и электролитного баланса вследствие рвоты и поноса. Маленькие дети, по-видимому, более чувствительны и к грибным токсинам. Возможно, это связано с тем, что дети нередко проглатывают сорванные грибы сырыми, тогда как взрослые обычно отваривают их перед употреблением в пищу, а термическая обработка делает некоторые виды грибов менее ядовитыми (хотя и не всегда безопасными).
После начальных проявлений желудочно-кишечных расстройств клиническое течение зависит от типа токсина. Тяжесть симптомов вариабельна и может отражать индивидуальные различия абсорбции и метаболизма токсина, а также его количество в организме. Предположительный диагноз отравления с установлением группы грибов, ответственных за наблюдаемую интоксикацию, может быть поставлен на основании специфических признаков и симптомов (см. ниже).
2. РАСПОЗНАВАНИЕ ГРИБОВ
Идентификация гриба требует тщательного анализа формы, строения и цвета шляпки, а также пластинок, ножки и спор. В идентификации видов помогают также запах, питательный субстрат (окультуренная почва, лес, навоз или же произрастание рядом с другим грибом), место и время произрастания. Так как большинство врачей не слишком хорошо разбираются в сложностях идентификации грибов, необходимо прибегнуть к помощи компетентного миколога. Обращение к микологу позволяет избежать ошибочной оценки и дорогостоящей или даже фатальной отсрочки в ряде экстренных ситуаций. Миколога можно вызвать через университетский ботанический департамент, ботанические сады, общества или клубы микологов и центры лечения отравлений. Перечень государственных микологических объединений, а также цветные фотографии грибов и спор можно найти в Poisindex.
Если миколог не может прибыть лично, то гриб можно послать к нему. Предварительно гриб следует высушить на воздухе (не на свету или в печи при температуре 95 °С), а затем поместить в картонную коробку во избежание разложения. Нельзя использовать с этой целью микроволновую печь. Альтернативным решением является получение консультации миколога по телефону или самостоятельное распознавание гриба с помощью любого из существующих специальных справочников.
Определенную ценность при идентификации могут иметь и споры, особенно если практически все грибы были проглочены и для исследования нет целого экземпляра. Споры могут быть найдены в рвотных массах, желудочном аспирате или кале. Их можно также обнаружить в шляпке частично съеденного гриба или в остатках еды. Капля воды с суспензией образца спор исследуется под микроскопом при использовании иммерсионной масляной среды; при этом могут обнаруживаться споры овальной или иной формы, которые по своим размерам напоминают эритроциты (8—20 мкм). Исходный гриб может быть идентифицирован при сравнении наблюдаемых признаков спор с таковыми на фотографиях и в описаниях, приводимых в справочниках. При распознавании используются характерные признаки, такие как окраска, размер, форма, строение поверхности, толщина стенки и наличие или отсутствие верхушечных чешуек.
Если споры не обнаруживаются в прямом мазке, то образец можно профильтровать через марлю, используя воду как эмульгатор, и отцентрифугировать в течение 10 минут. Если же споры не обнаруживаются и в ресуспендированном осадке, то можно прибегнуть к горячей фиксации осадка на пленке и его окрашиванию 1 % кислым фуксином. В результате этого процесса споры приобретают ярко-красный цвет. Споры можно также окрасить раствором Мельтцера, который получают при растворении 1,5 г йодистого калия, 0,5 г йода и 20 г хлоралгидрата в 20 мл воды. В результате стенка споры принимает характерную для данного вида грибов окраску. Этот способ весьма полезен в том случае, когда споры не удается идентифицировать по их другими характеристикам.
3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Как и при любом отравлении, первичное лечение при отравлении грибами является поддерживающим. Приоритетом такого лечения является обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции легких и оксигенации, а также введение жидкостей и кардиореанимация. Сразу же после стабилизации жизненно важных функций можно приступить к уточнению анамнеза, идентификации гриба, проведению желудочно-кишечной деконтаминации и применению антидотов.
Поскольку у большинства пациентов наблюдаются постоянная рвота и диарея, а у некоторых из них — кровавая рвота или кровянистый понос, может потребоваться интенсивное внутривенное введение жидкости. Внутривенные растворы должны содержать глюкозу и электролиты. Рутинные лабораторные исследования включают определение формулы крови, сывороточных электролитов, азота мочевины, глюкозы, а также анализ мочи. Серийное определение этих показателей помогает корригировать инфузионную терапию. Дальнейшее проведение лабораторных исследований может быть показано в зависимости от клинических данных и вида употребленных грибов.
У пациентов, не имеющих спонтанной рвоты, следует начать деконтаминацию желудка с применением сиропа ипекакуаны, промывания или введения активированного угля. Активированный уголь рекомендуется во всех случаях, так как он способен абсорбировать любой токсин, оставшийся в кишечнике. Кроме того, многократное введение активированного угля может усилить удаление ранее всосавшихся токсинов. При отсутствии поноса одновременно с активированным углем назначается слабительное, например сорбитол. При лечении желудочно-кишечных нарушений следует избегать назначения спазмолитических средств, если только нет особых показаний (например, назначение атропина при холинергическом синдроме), так как они могут задержать спонтанную желудочно-кишечную эвакуацию и привести к увеличению всасывания токсина.
4. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ
Как уже отмечалось выше, отравление почти всеми грибами начинается с гастроэнтерита. Последующее развитие синдрома интоксикации зависит от конкретного вида съеденных грибов и определяет соответствующее специфическое лечение. Для упрощения диагностики и лечения ядовитые грибы можно разделить на 7 групп на основе преобладающего в них токсина.
Грибы I группы
В I группу входят смертельно опасные виды Amanita (A.phalloides, verna, virosc, bisporigia, ocreata, suballiacae, tennifolia), Conocybefilaris, некоторые виды Galerina (например, G.autumnalis, marginata, vererata) и Lepiotahelveola. Проглатывание одной A.phalloides или 15—20 Galerina (меньших по размерам) может оказаться смертельным для взрослых. Эти грибы содержат аматоксические циклопептиды, вызывающие распад ядер печеночных клеток при подавлении синтеза РНК полимеразой II с последующим нарушением транскрипции, как ДНК, так и РНК. Нарушение белкового синтеза неизбежно приводит к некрозу печеночной ткани.
Клиника отравления грибами I группы начинается с латентного, или бессимптомного, периода, обычно продолжающегося от 6 до 24 часов. Появление симптоматики в некоторых случаях может быть отсроченным (до 48 часов), в других же — симптомы возникают в течение нескольких часов, особенно если грибы были съедены вместе с другими видами. Типично отмечается внезапное возникновение тошноты, рвоты, жажды, коликообразных болей в животе, профузного (холероподобного) поноса, а иногда и гематурии. В рвотных массах и кале может быть кровь; возможно появление тяжелого обезвоживания. При лабораторных исследованиях выявляются ацидоз, гипогликемия,лейкоцитоз и нарушения содержания натрия и калия в сыворотке вследствие потерь жидкости и электролитов. В результате кровопотери может быть снижен гематокрит. Желудочно-кишечная фаза, продолжающаяся 12—24 часов, может закончиться вторым латентным периодом, в течение которого начинают увеличиваться печеночные ферменты, билирубин, протромбиновое время, азот мочевины и креатитин. Вслед за кажущимся клиническим выздоровлением у пациентов могут наблюдаться боли в правом верхнем квадранте живота, увеличение печени, желтуха, коагулопатия, кардиомиопатия, тремор, энцефалопатия, судороги, кома и другие признаки печеночной недостаточности. Следствием дегидратации или острой печеночной недостаточности может быть олигурия. Почечная дисфункция иногда наблюдается и без значительной интоксикации печени. Менее чем у 5 % пациентов, употребивших грибы I группы, развивается фатальный некроз печени.
Для лечения предлагаются различные антидоты и терапевтические вмешательства, однако, как показывают эксперименты на животных и клинические исследования у человека, только пенициллин может быть эффективным в этот период. Но ввиду потенциально фатального исхода возможно проведение ряда мероприятий. Форсированный диурез в первые 10 ч после употребления грибов может увеличить выведение токсина. Гемоперфузия или многократное введение пероральных доз активированного угля также может усилить элиминацию токсина в первые 48 часов после отравления. Большие дозы пенициллина G (внутривенное введение 0,2—0,6 мг/кг в день в дробных дозах) может предотвратить интоксикацию печени посредством подавления поглощения аматоксина печеночными клетками. Пенициллин может также действовать путем стерилизации кишечника и подавления бактериальной продукции у-аминомасляной кислоты (ГАМК), ингибиторного нейтротрансмиттера, предположительно участвующего в патогенезе печеночной энцефалопатии. Эффективность пенициллинотерапии усиливается гипербарической оксигенацией. Силибинин, молочный экстракт чертополоха, содержащий силимарин, также препятствует усвоению аматоксинов печеночными клетками. Прибегают также к назначению больших доз кортикостероидов (преднизолон, 1 мг/кг в день, внутривенно в дробных дозах), хотя их благоприятное действие весьма сомнительно.
--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--