Доклад: Отравление наркотиками
Столбняк был впервые описан у наркоманов в 1876 году и с тех пор наблюдается у них относительно часто. У потребителей героина столбнячная инфекция ассоциируется с необычайно высокой смертностью. Это болезнь главным образом немолодых людей с продолжительной наркотической зависимостью, в основном женщин. Некоторые специалисты считают, что у молодежи и у мужчин вероятность защиты от нее выше благодаря детской или армейской иммунизации. Столбняк чаще встречается у лиц, прибегающих к подкожным инъекциям (очень многие из них женщины), возможно, из-за слабо выступающих вен, не позволяющих регулярно вводить наркотики внутривенно. У поступающих в ОНП пациентов обязательно выясняется наличие у них противостолбнячной иммунизации.
Легочные осложнения
Возникновение легочных осложнений у наркоманов коррелирует с продолжительностью потребления героина, а не с его дозировкой или передозировкой. Часто наблюдается пневмония. Ее бактериальным возбудителем обычно являются Streptococcuspneumoniae, Haemophilus, Klebsiella или Staphylococcusaureus. Факторы, предрасполагающие наркоманов к пневмонии, включают непосредственные эффекты потребления наркотика: замедление надгортанникового, кашлевого и дыхательного рефлексов; альвеолярную гиповентиляцию; аспирацию содержимого желудка; ослабление гуморального и клеточного иммунитета. Легочный абсцесс может осложнять бактериальную пневмонию, синдром Мендельсона или инфаркт легкого. Патогены могут быть аэробами или анаэробами. Потребители героина чаще других заражаются туберкулезом. Попытка сделать инъекцию в подключичную или внутреннюю яремную вену может привести к пневмотораксу.
Серьезное осложнение при потреблении героина — отек легких. Хотя симптомы обычно возникают сразу же после инъекции, возможно и более позднее их появление (через 24—48 часа). Механизм патогенеза неясен, однако индуцированный героином отек легких характеризуется увеличением проницаемости капилляров с экссудацией жидкости в альвеолы. Обусловленность отека гипоксией, аллергической реакцией или прямым токсическим действием наркотика пока не выяснена. Отек обычно бывает двусторонним, хотя он может наблюдаться и в одном легком или даже в части легкого.
Физические признаки включают цианоз, диффузные хрипы, тахипноэ, тахикардию и наличие пенистой мокроты. В случае околоворотного или локализованного отека диффузные хрипы могут отсутствовать. Анализ газового состава артериальной крови обнаруживает глубокую гипоксемию, а иногда и гиперкарбию.
Рентгенограмма грудной клетки демонстрирует односторонние или двусторонние рыхлые плохо очерченные уплотнения в альвеолах, которые расходятся радиально от центра к периферии. Сердце обычно имеет нормальные размеры, но иногда бывает и слегка расширенным. При дифференциальной диагностике исключаются травма головы, субарахноидальное кровоизлияние, утопление, вдыхание вредных газов и аллергическая реакция.
Лечение индуцированного героином отека легких сводится к вспомогательной вентиляции и введению налоксона. Другие средства лечения кардиогенного отека легких (наперстянка, диуретики и поочередное наложение жгутов на конечности) не являются необходимыми; к тому же они неэффективны. Реакция организма обычно бывает очень быстрой: физические признаки исчезают в течение суток, а рентгенологические изменения возвращаются к норме через 72—96 часов.
Ангиотромботическая легочная гипертензия (синдром легочной гипертензии и легочного сердца) обуловлена рецидивирующей эмболизацией инъецируемого материала в сосуды легких. Чаще всего это осложнение наблюдается у лиц, вводящих пероральные препараты внутривенно, но встречается и у потребителей героина из-за частых примесей талька и крахмала в случайно купленных ("уличных") препаратах, а также вследствие попадания волокон марли или ваты, через которую наркотик фильтруется перед его введением. Клиническая картина синдрома влючает диспноэ, шум изгнания крови над легочной артерией и признаки гипертрофии правого желудочка. Рентгенография показывает характерную картину узелковых и беспорядочно располагающихся околоворотных затемнений.
Исследования легочной функции у хронических потребителей внутривенных наркотиков показали снижение диффузионной способности и жизненной емкости легких. Неясно, вызвано ли это прямым токсическим действием героина или же наблюдаемые изменения представляют последствия рецидивирующих легочных заболеваний, к которым предрасположены такие пациенты. Инфаркт легкого уже упоминался выше как осложнение правостороннего эндокардита.
Печеночные осложнения
Наиболее часто наблюдаемым побочным эффектом парентерального введения наркотиков является острая или хроническая дисфунция печени. Данные печеночных функциональных тестов, соответствующие острому гепатиту, отмечаются у 10— 15 % обследованных наркоманов, а еще у 60 % наблюдаются менее опасные аномалии. Последние обычно связывают с хроническим гепатитом, который действительно обнаруживается при аутопсии у многих внезапно умерших наркоманов. В подобных случаях часто предполагалось наличие гепатита В, или сывороточного гепатита. Однако значительная часть наркоманов с острым гепатитом показывает отрицательную реакцию на поверхностный антиген вируса гепатита В.
В эксперименте у животных морфиновая зависимость не индуцирует гепатит и не обостряет предшествующую печеночную патологию; следовательно, токсическим или аллергическим эффектом наркотиков нельзя объяснить такую четкую связь. Некоторые потребители героина одновременно являются алкоголиками, так что заболевание печени у них может быть в действительности алкогольным по своей этиологии. Лечение наркоманов с гепатитом в принципе такое же, как при гепатите любого другого происхождения. Прогрессирование острого заболевания до хронической формы или летального исхода лучше всего коррелирует со значительным повышением уровня трансаминазы при остром состоянии.
Желудочно-кишечные осложнения
Гипокинезия кишечника (прямой наркотический эффект) чревата его непроходимостью. Вздутие живота и расширенные петли кишечника на рентгенограмме могут ассоциироваться с этим состоянием и имитировать механическую закупорку. Такую "псевдообструкцию кишечника" следует отличать от настоящей патологии, требующей хирургического вмешательства. Запор, обусловленный гипокинезией, существенно повышает у наркоманов частоту симптоматических геморроидальных узлов и задержки каловых масс.
Осложнения на уровне ЦНС
Неврологические осложнения при потреблении героина многочисленны и разнообразны. Некоторые из них имеют ясную этиологию, другие же — менее определенное происхождение. Травматический мононеврит легко диагностируется по возникновению сразу же после инъекции боли и парестезии по ходу определенного нерва. Поддерживаемая таким образом потеря функции обычно бывает постоянной.
Сообщалось, что передозировка героина и меперидина вызывает эпилептические судороги, хотя и не часто. Обычно наблюдаются непродолжительные судороги grandmal. Их результатом может быть типичный послеприпадочный ступор. Судороги, вызванные наркотиками, могут быть и фокальными даже в отсутствие очаговых поражений. Однако очаговые поражения ЦНС, приводящие к нарушению сознания, могут иметь тяжелые последствия ввиду предрасположенности наркоманов к менингиту и внутримозговому абсцессу. Очаговые неврологические симптомы сами по себе не являются признаком неосложненной наркомании. Субарахноидальное кровоизлияние наблюдается реже, хотя оно относится к типичным для героиновой зависимости осложнениям. Как полагают, оно обусловлено слабостью сосудов вследствие некротизируюшего ангиита или микотической аневризмы.
Самое распространенное неврологическое осложнение при наркомании — нетравматическая мононевропатия. Она проявляется безболезненной слабостью через 2—3 часа после инъекции в отсутствие анамнестических данных, вызывающих подозрение на компрессионную невропатию. Иногда наблюдается полностью выраженный плечевой или пояснично-крестцовый плексит, не имеющий прямой связи с инъекцией или с эффектом давления. Это часто сочетается с другими неврологическими осложнениями.
Поперечный миелит, затрагивающий грудные сегменты спинного мозга, наблюдается прежде всего у пациентов, возобновивших инъекции героина после 1—6 месяцев воздержания. Причины его возникновения неясны, но предполагается его связь с токсическим или аллергическим механизмом или же с сосудистой недостаточностью на одном из участков грудного отдела. Шейные инъекции могут привести к синдрому Бернара—Горнера.
Сообщалось о полиневрите, неотличимом от синдрома Гийе-на—Барре. Он может прогрессировать до дыхательной недостаточности.
Потребитель героина, поступающий в ОНП с болью в одной конечности, может быть жертвой ряда феноменов. Внутриартериальная инъекция, как и травма нерва, немедленно вызывает боль — в данном случае по ходу затронутой артерии. Начальные физические признаки такого поражения могут быть слабовыраженными, и их легко пропустить. В результате не исключен ишемический некроз конечности, который более вероятен в случае поражения ноги, а не руки.
Патофизиология этого ишемического некроза предположительно включает ряд факторов. Естественно, дистальная эмболизация частичек твердого материала создает угрозу окклюзии кровообращения. Игловое повреждение интимы сосуда также может привести к окклюзии. В ответ на такую травму артерии способны выделять катехоламины, и хотя основным фактором в этом процессе долго считался вазоспазм, последние исследования заставили критически взглянуть на эту теорию. Для лечения используются различные методы, включая симпатэктомию и инфузию гепарина или декстрана, однако подобные мероприятия могут не оказать существенного влияния на конечный результат.
Мышечные осложнения
Синдром повышения внутрифасииального давления может вызываться компрессией конечности во время индуцированного наркотиком ступора. Создается порочный круг: ишемическое поражение приводит к отеку, повышающему давление в фасциальных компартментах, что в свою очередь усугубляет ишемию. Этот "краш-синдром" (или синдром раздавливания) создает ситуацию, при которой для спасения пораженной конечности может потребоваться открытая фасциотомия. Пациент жалуется на усиливающуюся боль и слабость, прогрессирующую по мере роста внутрифасциального давления, однако специфических внешних признаков синдрома может быть недостаточно. Врач может быть вынужден делать клиническое заключение на основании имеющегося анамнеза и жалоб, однако ориентиром служит только ощущение одеревеневшей, затвердевшей конечности.
Признаки генерализованного сепсиса наряду с повышением внутрифасциального давления, будучи индикаторами некротизирующего фасцита, свидетельствуют о еще более угрожающей ситуации. Это представляет распространяющийся септический некроз, обусловленный подфасциальной инъекцией. Конечность зачастую темная, отечная и пальпаторно болезненная; присутствуют системные симптомы — лихорадка, тахикардия, озноб и лейкоцитоз. Наиболее вероятный бактериальный возбудитель — стрептококк, стафилококк или грамотрицательный микроорганизм. Смертность при этом достигает 30 %. Лечение включает антибиотикотерапию и хирургическую санацию.
Иногда у наркоманов наблюдается острый генерализованный некроз скелетной мускулатуры, не связанный со сдавлением мышц. Такой синдром может возникать в различных клинических ситуациях, но существует ли его специфический механизм, связанный с потреблением наркотиков, неизвестно. Мышцы значительной части тела могут быть пальпаторно болезненными и отечными, а конечности — слабыми. Отличительный признак этого синдрома — миоглобин в моче. Быстрое проведение лечения является обязательным для предупреждения поражения почек.
В связи с потреблением неочищенного ("бурого") героина описан синдром, включающий лихорадку, параспинальную миалгию и периартрит. Хотя его клиническая картина часто имитирует острое фебрильное заболевание, инфекционные микроорганизмы не обнаруживаются, поэтому антибиотики не влияют на исход этой самоизлечивающейся патологии.
Костные и суставные боли
Костные или суставные боли у наркоманов указывают, по крайней мере, на два потенциальных осложнения — септический артрит и остеомиелит. При инъецировании вен в предлоктевой ямке или в кисти наркоман может непреднамеренно ввести иглу в полость локтевого или запястного сустава, внеся в нее инородный материал и бактерии. Однако чаще патогенные организмы распространяются с кровью, инфицируя участки, далекие от места их внедрения. К таким гематогенным метастазам удивительно предрасположен осевой скелет, особенно грудино-ключичный сустав. При этом часто высеваются микроорганизмы, редко наблюдаемые при септическом артрите у ненаркоманов, в частности Pseudomonasaeruginosa и Serratiamarcescens.