Доклад: Психотропные препараты

Кроме того, анксиолитики используются при неотложном терапевтическом и хирургическом лечении. Они применяются и в непсихиатрической практике в следующих случаях: для облегчения контакта с больным и расслабления мыши во время болезненных процедур; при судорожных припадках; при абстинентном синдроме у алкоголиков; при отмене седативных или снотворных препаратов; для снятия тревоги и страха при откладывании операции или иной болезненной процедуры.

Принципы применения

Перед назначением анксиолитиков врач ОНП должен убедиться в отсутствии у пациента какого-либо серьезного (предшествующего) психического заболевания. Поскольку возбуждение и тревога могут быть начальными проявлениями психоза или какого-либо серьезного аффективного расстройства, анксиолитики следует назначать крайне осторожно пациентам с анамнезом психического заболевания. Не следует также забывать, что пациент может симулировать возбуждение и тревогу с целью получения недоступных для него препаратов.

Бензодиазепины являются очень эффективными анксиолитиками с высоким терапевтическим индексом. Небензодиазепиновые анксиолитики (например, барбитураты и пропандиоловые препараты) имеют низкие терапевтические индексы и высокий наркологический потенциал. За исключением случаев аллергии к бензодиазепинам, небензодиазепиновые транквилизаторы редко применяются в современной психофармакологии.

Некоторые бензодиазепины имеют относительно продолжительный период полураспада, к ним относятся диазепам (валиум), хлордиазепоксид (либриум), флюразепам (далман) и празепам (центракс). Препараты с длительным периодом полураспада постепенно аккумулируются в организме, повышая тем самым свой потенциал и способность вызывать седатацию и спутанность сознания, особенно у пожилых. При кратковременном использовании эти препараты показаны молодым и здоровым людям в период эмоционального криза, которые жалуются на бессонницу и тревожное состояние в течение дня. Однократная доза названных препаратов обеспечивает хороший сон и слабое транквилизирующее действие в течение следующего дня. Однако в основном (за исключением использования диазепама при судорогах) в неотложной медицине предпочтительно применение бензодиазепинов короткого действия, таких как лоразепам (ативан), оксазепам (серакс) и альпразолам (ксанакс). Альпразолам (0,25—0,50 мг перорально) особенно эффективен при остром приступе паники. Лоразепамявляется единственным бензодиазепином с надежным внутримышечным всасыванием. Это свойство лоразепама наряду с коротким периодом полураспада и очень слабой сердечно-легочной токсичностью делают его идеальным препаратом для ОНП. Пероральная или внутримышечная доза в 1—2 мг обычно бывает эффективной. Как и при назначении любого бензодиазепина, здесь может потребоваться индивидуальный подбор дозы: пациентам с алкоголизмом или злоупотреблением седативно-гипнотическими препаратами иногда требуются более высокие дозы, а пациентам с заболеванием печени или тяжелым истощением — более низкие. Поскольку бензодиазепины потенцируют другие препараты, угнетающие ЦНС, их следует использовать крайне осторожно у пациентов с интоксикацией.

Побочные эффекты

Побочные эффекты бензодиазепинов обычно бывают слабыми и легко устраняются. Наиболее частыми побочными эффектами являются сонливость, снижение ментальной активности, заторможенность и атаксия; обычно они лечатся консервативно снижением дозы препарата, при этом пациенту рекомендуется избегать потенциально опасной активности, такой как вождение автомобиля или работа со сложной техникой. У пожилых людей чаше наблюдаются парадоксальные реакции — бессонница и возбуждение, что требует отмены препарата. Поскольку бензодиазепины вызывают определенное привыкание и к тому же дорого стоят в свободной продаже, врач ОНП никогда не должен выписывать их более чем на недельный срок.

Передозировка

Передозировка бензодиазепинов редко бывает фатальной, если только эти препараты не применяются в сочетании с другими медикаментами или алкоголем. Наилучшей формой лечения в таких случаях является консервативная, поддерживающая терапия.

3. ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ (ГЦАД)

Хотя трициклические антидепрессанты (названные так за их трехкольцевую структуру) были впервые синтезированы в XIX в., их антидепрессантные свойства оставались нераспознанными до конца 50-х годов XX в. С тех пор были получены тетрациклические и другие n-циклические антидепрессанты, что и потребовало создания нового термина более общего порядка — "гетероциклические антидепрессанты". Терапевтический эффект ГЦАД предположительно связывают с их способностью блокировать пресинаптическое повторное поглощение норадреналина и серотонина, что приводит к увеличению количества этих нейротрансмиттеров в межневрональном пространстве в ЦНС. ГЦАД являются препаратами выбора при лечении глубокой депрессии; они также эффективны при дистимии, панических состояниях, агорафобии, навязчивых компульсивных состояниях, энурезе и школофобии. Как указывалось выше, назначение терапии ГЦАД в ОНП не может быть рекомендовано в качестве рутинной практики.

Побочные эффекты

ГЦАД имеют низкий терапевтический индекс. Побочные эффекты наблюдаются часто и нередко возникают при использовании обычных доз даже если сывороточный уровень препарата остается в терапевтических пределах. В подавляющем большинстве случаев побочные эффекты бывают либо антихолинергическими, либо кардиотоксическими.

Антихолинергические побочные эффекты встречаются наиболее часто. Их возникновение особенно вероятно при одновременном использовании других препаратов с антихолинергическими свойствами, таких как антипсихотики низкой активности, антипаркинсонические препараты, антигистамины и купленные с рук снотворные. Могут иметь место как периферические, так и центральные антихолинергические проявления. К периферическим проявлениям относят сухость во рту, металлический привкус, затуманенность зрения, запоры, паралитический илеус, задержку мочи, тахикардию и обострение узкоугловой глаукомы. Центральные побочные эффекты включают седатацию, мидриаз, возбуждение и делирий. Слабые или умеренно выраженные побочные эффекты ГЦАД могут устраняться уменьшением дозы заменой препарата другим, с меньшим антихолинергическим действием или дополнительным назначением урехолина (10—25 мг перорально 3 раза в день). При острой задержке мочи урехолин может вводиться подкожно в дозе 2,5—5 мг. Если антихолинергические проявления становятся жизнеугрожающими, то можно использовать внутривенный физостигмин, который вводится медленнов дозе 1—2 мг. В случае появления интоксикации физостигмином можно прибегнуть к внутривенному введению сульфата атропина (0,5 мг на каждый I мг введенного физостигмина).

Кардиотоксические эффекты ГЦАД включают неспецифические изменения зубца Тна ЭКГ, увеличение интервала QT, различные степени атриовентрикулярной блокады, а также предсердные и желудочковые аритмии. Ортостатическая гипотензия вследствие альфа-адренергической блокады может быть значительной, особенно у пожилых.

Лечение с применением ГЦАД может также осложняться аллергической обструктивной желтухой, снижением порога эпилептической активности ЦНС (особенно при использовании мапротилина) и очень редко агранулоцитозом.

Передозировка

Передозировка ГЦАД потенциально фатальна и, к сожалению, встречается все чаще, особенно у молодых. Помимо антихолинергических токсических эффектов, описанных выше, часто

наблюдается резко выраженное токсическое влияние на сердце и ЦНС. Смерть может наступить вследствие гипотензии, сердечной аритмии, угнетения ЦНС или судорог. Зловещими признаками являются сывороточный уровень препарата выше 1000 мг/мл и (или) длительность комплекса QRS на ЭКГ более 0,1 секунды.

Лечение передозировки ГЦАД начинается с сердечно-легочной стабилизации и промывания желудка с последующим введением активированного угля. Аритмогенные эффекты трициклических соединений, таких как амитриптилин, могут быть связаны с их прямым местным анестезирующим действием, проявляющимся блокированием натриевых каналов в кардиальных мембранах. Введение бикарбоната натрия, по-видимому, приводит к повышению внеклеточной концентрации натрия и уменьшению локального анестезирующего эффекта данных препаратов. Таким образом, алкализация крови с помощью бикарбоната натрия является начальной терапией выбора при сердечной аритмии. Можно ввести внутривенно (шприцем) примерно 3 мЭкв/кг бикарбоната натрия в течение 1 — 3 минут (хотя в эксперименте на животных успешно использовались дозы от 18 до 36 мЭкв/кг). Артериальный рН следует поддерживать на уровне 7,45 с помощью длительной инфузии бикарбоната в случае необходимости.

Препаратами первого выбора при купировании судорог, вызванных ГЦАД, являются диазепам и фенитоин. Барбитураты короткого действия противопоказаны ввиду их способности усугублять как гипотензию, так и депрессию ЦНС.

4. ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНОКСИДАЗЫ (ИМАО)

Моноаминоксидаза катализирует окисление биогенных аминов (тирамин, серотонин, допамин и норэпинефрин) во всем организме. Терапевтический эффект ИМАО, вероятно, связан с их способностью увеличивать содержание норэпинефрина (норадреналин) и серотонина в ЦНС. Их применение рекомендуется при "атипичных" депрессиях, характеризующихся гиперфагией, гиперсомнией, извращенным ритмом дня (хуже по вечерам) и эмоциональной лабильностью. Эти препараты иногда оказываются полезными в отдельных случаях глубокой депрессии и синдрома панического страха, рефрактерных к ГЦАД (хотя это их использование пока не одобрено FDA). Только два препарата этого класса нашли широкое применение в Соединенных Штатах, а именно: фенелзин (нардил) и транилципромин (парнат). Как и в случае ГЦАД, назначать лечение этими препаратами в ОНП не рекомендуется. Врач, начинающий терапию ИМАО, должен иметь четко установленные соответствующие показания к их использованию; кроме того, он обязан обеспечить пациента необходимой информацией в отношении токсического взаимодействия ИМАО со многими лекарственными препаратами и продуктами питания.

Побочные эффекты

Как правило, ИМАО имеют меньше побочных эффектов, чем ГЦАД. Ортостатическая гипотензия (хотя иногда она бывает резко выраженной) обычно поддается поддерживающей терапии. Повышенная возбудимость ЦНС, включающая общее возбуждение, моторное беспокойство и бессонницу, устраняется уменьшением дозы препарата или добавлением бензодиазепина. В отдельных случаях ИМАО способствуют возникновению маниакального состояния. Иногда наблюдаются побочные эффекты со стороны вегетативной нервной системы (такие, как сухость во рту, запоры, задержка мочи и эякуляции), однако обычно они бывают слабо выраженными.

ИМАО блокируют окислительное дезаминирование тирами-на и могут спровоцировать гипертонический криз на фоне приема некоторых препаратов, таких как симпатомиметические амины, L-допа, наркотики или ГЦАД, а также при употреблении продуктов, содержащих тирамин. К обычным тираминсодержащим продуктам относятся старый сыр, пиво, вино, маринованная селедка, дрожжевые экстракты, рубленая печень, йогурт, сметана и некоторые виды фасоли. Возникновению криза обычно предшествует сильная головная боль. Хотя гипертензияявляется потенциально наиболее серьезным осложнением, возможно также возникновение сердечных аритмий, беспокойства, диафореза, мидриаза и рвоты. Нерезко выраженная гипертензия поддается внутримышечному введению 25—50 мг хлорпромазина. В более тяжелых случаях показаны альфа-антагонисты, такие как фентоламин (5 мг внутривенно; при необходимости вводятся повторные дозы). Бета-блокаторы противопоказаны, так как они могут интенсифицировать вазоконстрикцию и, следовательно, усилить гипертензию. Не исключено внутричерепное кровоизлияние со смертельным исходом, однако в подавляющем большинстве случаев гипертензивный эпизод бесследно проходит через несколько часов. Лечение ИМАО может быть возобновлено на следующий день после детального консультирования пациента относительно употребления тех или иных пищевых продуктов.

Лечение ИМАО часто осложняется взаимодействием лекарственных препаратов. ИМАО потенцируют действие симпатомиметиков, антихолинергических препаратов и пероральных гипогликемизирующих средств. Они также ингибируют метаболическое расщепление алкоголя, барбитуратов и наркотиков. При сочетании с меперидином (демерол) ИМАО могут вызвать целый ряд побочных эффектов, включая гипотензию, гипертензию, лихорадку, повышенную нервно-мышечную возбудимость. Мы указали лишь наиболее частые взаимодействия ИМАО с другими препаратами; их полный перечень весьма велик. Более подробное их обсуждение можно найти в стандартных справочниках.

Передозировка

Имеются сообщения о смертельных исходах, обычно вследствие злокачественной гипертермии, при применении сравнительно небольших доз ИМАО (170 мг транилципромина, 375 мг фенелзина). Возникновение симптомов, включающих возбуждение, делирий, мышечную ригидность, тахикардию и судороги, может быть отсроченным (до 12 часов после приема препарата). Лечение в основном симптоматическое, хотя экскреция транилципромина может быть ускорена форсированным диурезом и подкислением мочи.