Доклад: Синдромы болей в пояснице

Наклон туловища при ходьбе в противоположную по отношению к опорной ноге сторону, компенсирующая походка Тренделенбурга предполагают, прежде всего, наличие аномалии в тазобедренном суставе. При осмотре могут обнаруживаться подтверждающие признаки начальной потери внутренней ротации бедра в сочетании с положительным симптомом Патрика и медиальной болью в паху, которая иногда иррадиирует в колено. При первичном заболевании тазобедренного сустава попытка хождения вызывает чрезмерное напряжение как в крестцово-подвздошном сочленении на стороне поражения, так и в большом вертеле бедра. Каждый из названных признаков (в отдельности или в сочетании) может поначалу представляться основной патологией, пока не обнаружится потеря подвижности тазобедренного сустава как провоцирующий фактор других симптомов. Трохантерный (вертельный) бурсит сам по себе может имитировать поясничную радикулопатию с дистальной иррадиацией болей по седалищно-большеберцовому нервному пучку к латеральной поверхности колена.

Неспособность больного ходить на носках или пятках из-за слабости сгибателей подошвы или дорсальных флексоров стопы соответственно предполагает радикулопатию L5 в первом случае и поражение корешка S1 - в последнем. Аналогично этому затруднения при приседании с последующим вставанием говорят о слабости четырехглавой мышцы бедра, что связано с поражением корешка L4. Мануальное тестирование мышц (наиболее пренебрегаемая часть клинического обследования) также может быть достаточно информативным. Слабость сгибателей бедра предполагает поражение L3, четырехглавой мышцы - поражение L4, дорсифлексора стопы и разгибателей большого пальца - поражение L5, а икроножной мышцы - радикулопатию S1. Глубокие сухожильные рефлексы тестируются на обеих сторонах с последующим сравнением данных. Отсутствие или ослабление коленного рефлекса предполагает радикулопатию L4, рефлекса с двуглавой мышцы бедра - поражение L5, а асимметрия ахиллова рефлекса - компрессионный синдром корешка S1.

Тестирование с поднятием выпрямленной ноги (ПВН) может оказаться как диагностически информативным, так и дезинформативным, что зависит от возраста больного и наличия или отсутствия сопутствующих признаков, определяемых при поднимании перекрещенных и выпрямленных ног (ППВН). Этот тест бывает положительным, когда поднимание контралатеральной конечности (ноги) вызывает боль по ходу седалищного нерва в пораженной конечности. Явно положительный тест с поднятием выпрямленной ноги у более молодых пациентов чаще связан с пролапсом межпозвоночного диска, чем у больных более старшего возраста, особенно если он сочетается с положительным ППВН. Аналогично этому у более молодых лиц прогрессирующая неспособность разогнуть ногу в колене на стороне поражения с натяжением седалищного нерва в подколенной ямке говорит в пользу пролабирования межпозвоночного диска. Там, где это отмечается в сочетании с болезненным симптомом "бренчания" (наблюдаемого как подергивание седалищного нерва ниже колена), это почти всегда патогномонично наличию грыжевого выпячивания диска с давлением на соответствующий спинномозговой корешок. Дополнительные подтверждающие тесты включают определение обострения боли при дорсальном сгибании стопы или при наклоне головы (флексия), выполнении приема с поднятием выпрямленной ноги, что помогает щадить седалищный нерв. У больных постарше положительный тест ПВН или ППВН менее специфичен в отношении клинической диагностики, но он также позволяет предположить присутствие радикулярного компонента поражения.

Гиперрефлексия и признаки разгибания пальцев стопы предполагают наличие миелопатии с локализацией поражения выше уровня Т12-L1, где оканчивается спинной мозг (медуллярный конус). Болями внизу спины и нарушениями в проводящей системе могут проявляться метастатические поражения, грыжеобразование в торакальных межпозвоночных дисках и (в редких случаях) остеопоротические компрессионные переломы позвонков на границе между грудным и поясничным отделами позвоночника. Внезапные тазовые расстройства с сопутствующей симметричной и многоуровневой арефлексией и слабостью нижних конечностей могут быть связаны с грыжеобразованием в поясничном диске по средней линии при поражении отделов спинного мозга дистальнее конского хвоста и ниже медуллярного конуса. В подобной ситуации при быстром прогрессировании парапареза может потребоваться неотложная декомпрессионная хирургическая коррекция.

Сенсорные расстройства при наличии радикулярных синдромов могут помочь в установлении уровня корешкового поражения. Миотомные мышечные боли и дерматомная дизестезия могут сопровождаться иррадиацией боли по ходу склеротома. Поражение корешков S1 и L5 может проявляться соответственно мышечной болью в икроножной мышце, имитирующей тромбофлебит, и мышечной болью по передней поверхности голени, симулирующей ее ушиб. Парестезия большого пальца стопы предполагает поражение корешка L5, а парестезия мизинца стопы - радикулопатию S1. Поражение суставов в области крестцово-подвздошных сочленений или в межпозвоночных суставах поясничного отдела может также распознаваться по отраженной боли в соответствии с топографией данного склеротома. Боль при аномалии крестцово-подвздошного сочленения обычно иррадиирует в паховую область, переднелатеральную поверхность бедра и нижний квадрант живота, что часто симулирует острый аппендицит или перекрут овариальной кисты. Хотя симптомы боли и дизестезии невозможно объективизировать таким же образом, как физические признаки, вдумчивый врач все же может реплицировать или ослабить эти симптомы с помощью соответствующих приемов, основанных на хорошем знании анатомии.

3. Уточнение диагноза при поясничных синдромах

Рациональный подход к диагностике и лечению поясничных болей основывается на ясном представлении о дегенеративных процессах в позвоночнике. Начинаясь с изменений гидроскопических свойств пульпозного ядра, эти процессы могут прогрессировать от дегенерации фиброзных колец одного диска до многоуровневого поражения. Последующие дегенеративные изменения в диске с ассоциированным поражением межпозвоночного сустава могут сопровождаться относительно нечастым пролабированием пульпозного ядра диска. Чаще прогрессирующее поражение задних поверхностей межпозвоночных суставов сопровождается сужением отверстий или спинномозгового канала, что вызывает симптомы, связанные с латеральным или центральным стенозом. Комбинация ретрогрессивных (дегенеративных) и пролиферативных изменений в передней части диска и в задней части межпозвоночных суставов проявляется как клинической симптоматикой, так и рентгенологическими изменениями, в основе которых лежит дегенеративный процесс во всех трех суставах. В развитии этого процесса клинически четко определяются три стадии. Стадия дисфункции сопровождается болевыми симптомами и ограничением подвижности, часто без рентгенологических или клинических аномалий. Такие больные обычно отвечают на консервативное лечение пероральными анальгетиками, физиотерапевтическими процедурами, включающими термотерапию, специальные упражнения и мануальное воздействие.

Вторая стадия - стадия нестабильности - сопровождается признаками нарушения подвижности сегментов позвоночника, что лучше всего подтверждается рентгенологическим обнаружением псевдоспондилолистеза, возникшего вследствие далеко зашедшего дегенеративного заболевания дисков с сохранением стабилизирующей функции в межсуставных взаимоотношениях. Эта стадия дегенеративных изменений может быть распознана клинически по ограничению гибкости позвоночника, развитию реактивного сколиоза, уменьшению поясничного лордоза и (в отдельных случаях) по наличию неврологических аномалий, включая нарушение глубоких сухожильных рефлексов, уменьшение мышечной силы и ограничение возможности поднятия выпрямленной ноги. Консервативная терапия на этой стадии также часто бывает успешной при использовании тех или иных фиксирующих корсетов. В случае преобладания радикулярной симптоматики благоприятное влияние оказывает периодическая тракция поясничного отдела позвоночника.

Последняя стадия - стабилизация - клинически сопровождается резким ограничением сгибательных движений в поясничном отделе. Тугоподвижность в этом отделе позвоночника может стать главной жалобой больного, оттеснив на второй план боль, особенно после длительных периодов иммобилизации. Продолжительное стояние или ходьба может спровоцировать появление локализованной радикулярной боли, парестезии с онемением или покалыванием, а также моторных симптомов, таких как мышечная слабость или неустойчивость, с подтверждающими признаками (или без них) моторных нарушений. Характерным рентгенологическим признаком на этой стадии является увеличение сочленяющихся поверхностей межпозвоночных суставов, позвоночных дужек и самих позвонков в связи с образованием остеофитов, которое прогрессирует до сращения отдельных позвонков. При КТ или миелографии может обнаруживаться центральный или латеральный стеноз спинномозгового канала в поясничном отделе с уменьшением переднезаднего диаметра канала при повреждении твердой мозговой оболочки (в первом случае) или компрессии спинномозгового корешка в интрапедикулярном невральном канале (в последнем случае). У больных со стенозом спинномозгового канала на поясничном уровне часто наблюдаются тяжелая седалищная радикулопатия при сохранении способности поднимать выпрямленную ногу, различные формы мышечной слабости в нижней конечности, нередко прямо связанные с физической активностью, а также ряд "проксимальных симптомов", таких как онемение дистальной части стопы, распространяющееся проксимально при движении.

Консервативная терапия, рекомендуемая на более ранних стадиях дегенерации, обычно в меру эффективна и на этой стадии, обеспечивая симптоматическое снятие боли у пациентов со стенозом. При преобладании радикулярной симптоматики периодически проводимая сильная тазовая тракция часто имеет лишь паллиативный эффект. При прогрессировании неврологической симптоматики, при сильных болях и безуспешности консервативной терапии показана хирургическая декомпрессия.

4. Сакроилеит

Возрастные (старческие) изменения могут происходить и в парных крестцово-подвздошных суставах. На начальных стадиях этого процесса корреляция между тяжестью симптомов и рентгенологическими признаками поражения суставов может быть очень слабой или вовсе отсутствует. Боль обычно ощущается над самими суставами с иррадиацией в переднелатеральном или заднем направлении. Боль обычно усиливается ночью и может быть двусторонней, периодически переходя с одной стороны на другую. Ощущение дискомфорта усиливается при длительном стоянии или сидении, особенно при продолжительных поездках в машине. Доминирующим симптомом при сакроилеите является мышечная слабость или тугоподвижность в суставе, главным образом по утрам.

Как и при поражении межпозвоночных суставов, здесь клинически выделяются три стадии дегенеративных изменений. В стадию дисфункции, хотя боль и сопутствующие нарушения функции сустава могут быть резко выраженными, рентгенограммы часто бывают нормальными. При второй стадии - стадии нестабильности - снимки тазовых костей при поочередном удерживании одной ноги на весу могут выявить нестабильность в лонном сочленении, превышающую 3 мм. Нестабильность обычно более выражена на стороне поражения. Любой из трех суставных компонентов таза (задняя часть парных крестцово-подвздошных суставов и передняя часть лонного сочленения) может быть болезненным или же обнаруживает рентгенологические признаки прогрессирующих дегенеративных изменений.

Терминальная стадия - стадия иммобилизации - сопровождается анатомическим и функциональным анкилозированием указанных суставов. Как это ни парадоксально, образование остеофитов и развитие фиброзирующих процессов в суставах (вплоть до их фиброзного анкилозирования) проявляются не столько болями, сколько тугоподвижностью, особенно по утрам.

Начальное лечение состоит в назначении постельного режима, применении (поверхностно) тепла и пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов. При постельном режиме (по крайней мере, в течение 24 часов) рекомендуется положение поясничного сгибания; больной может также лежать на боку, на животе с подушкой, подложенной под живот, и (или) на спине с согнутыми бедрами и коленями, опирающимися на диванную подушку. Предпочтительно применение влажного тепла (а не сухого), так как оно лучше переносится больными. В этом отношении хороши гидроколляторные пакеты, заполненные силиконом и остуженные после первоначального применения; их следует предпочесть электрогрелкам, применение которых чревато ожогами. Во всяком случае, тепло никогда не следует помещать под больное место, а только над ним. Перорально назначаемые медикаменты включают мышечные релаксанты, сильные обезболивающие средства и нестероидные противовоспалительные препараты. Мышечные релаксанты в качестве основного лечебного средства не рекомендуются; их анальгетические эффекты минимальны, и они оказывают главным образом центральное действие. В первые 24-48 часов могут оказаться необходимыми пероральные наркотические анальгетики, что зависит от конкретных обстоятельств. Нестероидные противовоспалительные препараты лучше назначать на продолжительное время, учитывая их противовоспалительный и аналгезируюшие эффекты. Их дозы (вначале высокие) постепенно уменьшают до достаточной поддерживающей дозы с учетом их водозадерживающего эффекта и раздражающего действия на желудок. Выпускается целый ряд таких препаратов, в том числе фенаматы (меклофенамат), производные индола (индометацин, сулиндак), производные фенилалконовой кислоты (ибупрофен, напроксен, напроксен-натрий) и оксиканы (пироксикам). Если препараты какой-либо одной группы оказываются неэффективными, то следует попытаться применить препарат другой группы. Введение в пораженные суставы смеси быстродействующего и длительно действующего стероидов (по 1 мл каждого) с добавлением 1 мл лидокаина в острую фазу заболевания может немедленно снять боль и устранить сопутствующий реактивный сколиоз. Впоследствии целесообразно проведение дополнительных лечебных мероприятий: диатермия, снижение массы тела, специальные упражнения для развития гибкости позвоночника и укрепления брюшного пресса в сочетании с ношением корсета.

К целесообразности амбулаторного наблюдения следует отнестись достаточно критически. Дело не в качестве поликлинического обследования и не в компетентности обследующих; клинические проявления данного заболевания изменяются быстро (часто драматически) и далеко не всегда своевременно диагностируются в амбулаторных условиях. В этом отношении можно положиться лишь на электромиографическое исследование и функциональные нейрофизиологические тесты, а также на данные инструментальных методов, включающих рентгенографию, сканирование костей таза, миелографию, КТ и ЯМР.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. /Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год