Доклад: Цианоз

1. Определение

2. Центральный и периферический цианоз

3. Акроцианоз

4. Значение исследования газов артериальной крови

5. Дифференциальный диагноз цианоза

Литература

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Цианоз (греч. kyanos темно-синий + греч. ōsis) — синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, обусловленная высоким содержанием в крови восстановленного гемоглобина. Синюшность, обусловленную попаданием в кровь красителей или отложением в коже различных веществ, называют ложным цианозом. Истинный цианоз является симптомом гипоксемии (общей или локальной); он появляется при концентрации в капиллярной крови восстановленного гемоглобина более 50 г/л (при норме до 30 г/л); отчетливее выражен у больных с полицитемией, а при анемии цианоз появляется, когда более половины гемоглобина становится восстановленным.

Цианоз — это синеватый оттенок кожи и слизистых оболочек, который обусловлен повышенным количеством восстановленного гемоглобина или его дериватов. Определение цианоза может быть в значительной степени субъективным и не считается чувствительным показателем состояния артериальной оксигенации. Действительное наличие цианоза определяется абсолютным количеством восстановленного гемоглобина в крови; количество же оксигенированного гемоглобина имеет лишь очень небольшое значение. Цианоз обычно присутствует, когда содержание восстановленного гемоглобина составляет 5 г или более в 100 мл капиллярной крови.

Увеличение количества восстановленного гемоглобина в сосудах кожи может быть обусловлено повышением количества венозной крови в коже, расширением кожных венул или уменьшением насыщения кислородом капиллярной крови. В некоторых случаях цианоз может быть явным при снижении насыщения артериальной крови до 85 %, а в других он не определяется даже при кислородном насыщении в 75 %. Важно, что цианоз отражает скорее абсолютное, нежели относительное количество восстановленного гемоглобина. Первым, кто продемонстрировал взаимосвязь цианоза и артериальной гипоксемии, был Stadic.

Факторы, влияющие на определение наличия у больного цианоза, включают скорость кровотока в капиллярах, тип освещения, при котором осматривается больной, и опыт врача. Степень цианоза варьирует в зависимости от количества кожного пигмента, от цвета плазмы крови, толщины кожи и состояния кожных капилляров. Многие считают окраску языка наиболее чувствительным показателем центрального цианоза. Ненадежными в этом отношении считаются мочки ушей, конъюнктива и ногтевое ложе. К дополнительным факторам, от которых зависит выявление цианоза, относятся сложности микроциркуляции.

Количество восстановленного гемоглобина в капиллярах зависит от кровотока, содержания кислорода в крови и тканях, кислородного напряжения, экстракции кислорода и от кривой диссоциации гемоглобина. Из всего этого ясно, что точное клиническое определение наличия цианоза и его степени нередко бывает весьма трудным.

С клинической точки зрения присутствие цианоза говорит о вероятности тканевой гипоксии. Однако необходимо отметить, что отсутствие цианоза вовсе не исключает тканевой гипоксии: тяжелая тканевая гипоксия возможна и без наличия цианоза. Во всяком случае, присутствие цианоза говорит о необходимости тщательного обследования больного с целью выявления тканевой гипоксии. Кроме того, необъяснимый цианоз, особенно в сочетании с нормальным напряжением кислорода в крови, способствует быстрому выявлению аномального гемоглобина.

2. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ЦИАНОЗ

Цианоз может быть разделен на два типа: центральный и периферический. Цианоз центрального типа наблюдается при недонасыщении артериальной крови кислородом или при наличиив ней аномальных дериватов гемоглобина. Центральный цианоз затрагивает не только кожу, но и слизистые оболочки. В отличие от этого периферический цианоз обусловлен замедлением кровотока в данной области и аномально большой экстракцией кислорода из нормально насыщенной артериальной крови. При застойной сердечной недостаточности, заболевании периферических сосудов, шоковых состояниях и при охлаждении возникает сужение сосудов и замедляется периферический кровоток. Дифференциация центрального и периферического цианоза не всегда бывает возможной при тех состояниях, когда имеет место комбинация различных механизмов возникновения цианоза.

Центральный цианоз

Периферический цианоз

Уменьшение кислородного насыщения артериальной крови

Снижение атмосферного давления (на больших высотах) Нарушение функции легких

Альвеолярная гиповентиляция

Нарушение соотношения легочной вентиляции и перфузии

Ухудшение диффузии кислорода

Наличие анатомических шунтов

Некоторые виды врожденных пороков сердца

Легочные артериовенозные фистулы

Множественные небольшие внутрилегочные шунты

Гемоглобин с низким аффинитетом к кислороду Аномалии гемоглобина

Метгемоглобинемия (врожденная, приобретенная)

Сульфгемоглобинемия (приобретенная) Карбоксигемоглобинемия (не истинный цианоз)