Контрольная работа: Аффективные синдромы
Исследования изображения живого мозга в настоящее время дали скромные результаты. Сканирование методом компьютерной томографии показало, что у некоторых больных манией или депрессией увеличены мозговые желудочки; сканирование с помощью позитронной эмиссионной томографии указывает на понижение мозгового метаболизма, а другие исследования обнаруживают снижение мозгового кровотока при депрессии, особенно к базальным ганглиям.
Психосоциальные гипотезы.
События жизни и стрессы. Большинство американских клиницистов предполагают наличие связи между стрессом в жизни больного и клинической депрессией. Часто при рассмотрении историй болезни удается выявить стрессы, особенно связанные с событиями, предшествующими началу депрессивных эпизодов. Предполагается, что события, имеющие место в жизни, играют важную роль в возникновении депрессии, что отражалось в таких формулировках, как «Депрессия началась в связи с ….» и «Депрессия усилилась из-за….» Одни клиницисты полагают, что жизненные события играют первичную или принципиальную роль в депрессии, другие являются более консервативными, считая, что связь депрессии с жизненными событиями выражаются только в том, что они обусловливают время возникновения и определяют длительность уже фактически существующего эпизода. Однако данные исследователей, приводимые в подтверждение этой связи, неубедительны. Наиболее сильными доказательствами в пользу корреляции этой связи между потерей родителя в возрасте 11 лет и потерей супруга или супруги к моменту начала заболевания и развитием депрессии в ее тяжелой форме.
Преморбидные личностные факторы. Не удается установить ни одной из черт характера или какого-либо определенного типа личности, которые явились бы признаками, указывающими на предрасположенность к депрессии. Все люди, независимо от личностных особенностей, могут стать и действительно становятся депрессивными при определенных обстоятельствах; однако у разных личностей наблюдаются разные особенности заболевания: личности внушаемые становятся импульсивно-компульсивными, истерические личности более подвержены риску стать депрессивными, чем антисоциальными, параноидными и другими из тех, которые используют прожекцию и прочие экстернализирующие защитные механизмы.
Психоаналитические факторы. KarlAbraham считал, что периоды манифестации заболевания ускоряются при потере объекта либидо, что приводит к регрессивному процессу, при котором это переходит из своего естественного функционального состояния в такое состояние, в котором доминирует инфантильная травма орально-садистской стадии развития либидо из-за фиксации процесса в раннем детстве.
Согласно структуральной теории Фрейда, амбивалентная интроекция потерянного объекта в эго приводит к развитию типичных депрессивных симптомов, оцениваемых как потеря энергии, которой располагает эго. Суперэго, не имея возможности ответить на потерю энергии во внешнем выражении, бьет по психической репрезентации потерянного субъекта, который теперь интернализируется в эго как интроект. Когда это побеждает или сливается в суперэго, имеет место высвобождение энергии, ранее связанной в депрессивных симптомах, в результате чего наступает мания с типичными для нее симптомами избыточности.
Выработавшееся чувство беспомощности. В экспериментах, в которых животные повторно подвергались ударам электрического тока и от которого нельзя было избавиться, они в конце концов «сдавались» и не давали совсем никаких попыток избежать дальнейших ударов. У людей, находящихся в состоянии депрессии, можно обнаружить сходное состояние беспомощности. Согласно теории научения, депрессия может уменьшаться, если врач сумеет внушить больному чувство контроля над ситуацией и способность справиться с ней. Бихевиористские методы, включающие вознаграждение и положительное подкрепление, используются в этих попытках.
Когнитивные теории. Согласно этой теории, неправильному пониманию ситуации способствуют отрицательно окрашенные события в жизни, негативная самооценка, пессимизм и беспомощность.
4. Клинические признаки и симптомы
Наиболее распространенным аффективным синдромом является легкая депрессия, напоминающая по своему неопределенному эмоциональному дискомфорту невротические реакции. При этом виде депрессии больные жалуются на некое чувство дискомфорта, нехватку энергии, скуку, стремление к перемене мест. Излюбленные слова больных: лень, бессилие, вялость, бесцветность, непоседливость, ощущение замедленного течения времени, отсутствие интересов и т.п.
Если к этим проявлениям присоединяются некоторые соматические недомогания, например головные боли, утрата аппетита, бессонница, то синдром приобретает сходство с невротическими состояниями психогенной природы. Это сходство усиливается, когда у больных наблюдается склонность к навязчивостям кататимического типа. Мысли о том, что здоровье угрожающе пошатнулось, что начатая работа вряд ли когда завершится, что времени на воспитание ребенка не хватает, усиливает сходство этой легкой депрессии с невротическими депрессиями. Чувство тоски и тревоги здесь еще не занимают ведущего места в структуре, они возникают лишь как незначительные омрачающие эпизоды. «Вдруг сделалось тоскливо», «стало муторно на душе», «пробежало облачко тревоги» – так обычно характеризуют больные эти преходящие аффективные состояния.
Обычно такого рода депрессии носят ундулирующий характер. Они, внезапно появляясь, так же внезапно исчезают. Примечательно, что больные могут в известной степени справляться с ними, продолжают работать и жить в семье.
Некоторые успешно скрывают свое депрессивное состояние, обращаясь за помощью по поводу головных болей, бессонницы к врачам общей практики.
Отличить легкую эндогенную депрессию от невротической депрессии или невротической астенической реакции непросто. Главное, на что надо обратить внимание, это наличие структурных элементов осевого эндоформного синдрома – снижение уровня личности, которые составляют фон этой депрессии. Без выявления этих структурных элементов подобного рода депрессию следует трактовать или как циклотимическую, или как психогенную.
Следует также отметить, что психогенные депрессии чаще возникают в связи с какими-либо неблагоприятными ситуациями, ломкой привычного стереотипа. Хотя подобного рода ситуации при рассматриваемой эндоформной депрессии нельзя исключить, но именно отсутствие психогенеза, непонятность, невыводимость из жизненной ситуации служит основным диагностическим фактором при клинической оценке. Осложняет диагностику симптом скуки, которая является самым распространенным видом субпсихических состояний наших современников. В повседневности источниками скуки служат пресыщение, незанятость, неумение рационально использовать время досуга, недостаточность культурного уровня, что порождает мучительное ощущение скуки с присущим ей переживанием замедленного хода времени.
К более тяжелым регистрам аффективных расстройств относится анксиозная депрессия. При этом виде депрессивных синдромов общим эмоциональным фоном служит тревожное или тоскливое настроение. Больные жалуются на тягостное, мучительное самочувствие. Испытываемая ими тоска носит витальный характер, локализуется в области сердца, усиливается утром, уменьшается вечером. При этом варианте депрессии больные оказываются во власти кататимных мыслей. Им кажется, что они в чем-то провинились, что их физическому здоровью угрожает болезнь, что умственные силы и психика на грани катастрофы. Озабоченность своим здоровьем и нравственным дискомфортом создают тематику для ипохондрических фиксаций на телесных ощущениях и идей самообвинения. Как правило, при таком типе депрессий наблюдаются ощущение замедления течения времени, чувство общей тяжести и столь глубокая сосредоточенность на собственном внутреннем мире, что все окружающее начинает играть роль некоего нейтрального аморфного фона. Больные становятся непоседливы.
В ряде случаев доминирующим аффектом при этих депрессиях становится тревога. Поначалу это смутное чувство, но постепенно оно приобретает черты предметности. При этом больные проявляют опасения за судьбу близких, высказывают мысли о том, что семье угрожает опасность. Вместе с тем они жалуются на утрату любви и привязанности к близким людям. Нередко тревога приобретает ипохондрическую направленность, и тогда больные утверждают, что у них развивается тяжелое физическое заболевание (рак, гипертония, склероз, инфаркт), что надвигается опасность смерти.
Ослабление жизненных побуждений, тоска и тревога, апатия и ипохондрия, ощущение общей оцепенелости или тупости до некоторых пор не заслоняют критического отношения к своему состоянию. При этом еще сохраняется способность сравнения с тем, что было до болезни. Однако в конце концов эта способность утрачивается, и тогда выступают переживания страха, ужаса. Формируются и бредовые идеи преследования, распространяющиеся на даже родственников и знакомых.
В картине анксиозных депрессий также возможны явления деперсонализации. Больные утверждают, например, что их тело приобретает мертвенный оттенок, старческую дряблость, что их умственные способности отупели и никогда не восстановятся. Некоторые проявляют деперсонализацию другого рода: они страдают от того, что краски окружающего мира поблекли, лица людей приобрели загадочные пугающие выражения, движущиеся люди и автомобили как бы совершают весьма странные настораживающие перемещения.
Имеется два вида анксиозных депрессий. Один вид сопровождается двигательной активностью. При этом больные находятся в беспрерывном движении, громко и глубоко вздыхают, заламывают руки, выдергивают у себя волосы, суетливо перебирают складки одежды, то и дело обращаются к персоналу с тревожными просьбами. Другой вид – заторможенная депрессия. При этом отмечается бедность моторики, застывшее выражение страдания на лице, медленная и тихая речь, значительные паузы при ответах на вопросы. В ряде случаев заторможенность может доходить до ступора.
С меньшей частотой, но не меньшей выраженностью, наблюдаются аффективные расстройства противоположного типа – маниакальные синдромы.
Чаще встречается гипоманиакальный синдром. В одних случаях – это остро возникшее состояние разнузданности, повышенной резвости, шаловливости, невоздержанности, расторможенности влечений. Вариант патологической шаловливости, или петуленции, чаще наблюдается в случаях ядерной шизофрении, как медленно протекающей, так и отличающейся бурным течением (психопатоподобная форма. Гебефрения). Другой вариант гипоманиакального синдрома – состояние летиции, проявляющееся в эпизодах патологической веселости, беспричинного ликования, неукротимого желания доставлять радость другим, хвастаться, бахвалиться. Летиция сопровождается, как правило, идеями переоценки собственной личности. Например, женщина начинает похваляться стройностью своих ног, утверждает, что у нее самый модный бюст в мире, что от нее без ума очень многие знатные мужчины, что ее приглашают на киносъемки, в дома моделей и т.п. Мужчины нередко начинают утверждать, что они способны к великим подвигам, могут поставить мировые рекорды в спорте, организовать большой бизнес; они также похваляются своими физическими данными, сексуальными успехами и т.п. Больные дают понять о том, что они имеют приличные и могущественные связи, что они вхожи в «сферы», пользуются завидным успехом у сослуживцев, у женщин, что они могли бы, если бы захотели, сделать деловую, писательскую, научную карьеру и т.п.
Более серьезное расстройство – простой маниакальный синдром. Приподнятое настроение с экспансивностью и раздражительностью является критерием этого состояния. Приподнятое настроение характеризуется эйфорией и часто заразительно по своей природе; это иногда затрудняет правильную диагностику перехода заболевания в противоположную фазу неопытным врачом. Хотя общающиеся с больным лица могут не распознать необычного характера его настроения, люди, которые хорошо знают этого человека, легко отличают необычные для него изменения в настроении. Настроение больного может быть иногда раздражительным, особенно если мешают выполнению его чрезвычайно честолюбивых планов. Часто наблюдается смена доминирующего настроения – от эйфории в начале заболевания до раздражительности, наблюдающейся в дальнейшем периоде его развития.
Содержание маниакальных больных на стационарном режиме затрудняется тем, что они нарушают внутрибольничные правила, стремятся переложить ответственность за свои проступки на других, используют в своих интересах слабость других и стремятся перессорить персонал. Маниакальные больные часто чрезмерно потребляют алкоголь, возможно, пытаясь себе помочь. Отсутствие торможения, характерное для этих больных, проявляется в многочисленных телефонных разговорах, особенно в звонках далеко живущим лицам ранним утром. Стремление играть в азартные игры, приобретающее патологический характер, потребность обнажаться в публичных местах, носить одежды и украшения ярких цветов и неожиданных комбинаций и невнимание к мелким деталям (например, они забывают положить на место телефонную трубку) также являются типичными проявлениями этого нарушения. Импульсивная природа многих поступков больных сочетается с чувством внутренней убежденности и целеустремленности. Больной часто охвачен религиозными, политическими, финансовыми, сексуальными идеями или идеями преследования, которые могут стать частью бредового комплекса.
В некоторых случаях простой маниакальный синдром содержит в своем составе и такие расстройства, которые относятся к разряду навязчивых, насильственных и сверхценных идей. Примером навязчивости может служить свойственное ряду больных как бы нарочитое мудрствование. Оно проявляется как в стремлении придать своей речи глубокомысленный, афористический характер, так и в бессмысленной резонерского характера рефлексии. Так, например некоторые больные непрерывно обращался к окружающим с вопросами наивного и надуманного характера: что будет, если солнце взойдет не с востока, а с запада, что будет если исчезнет явление магнетизма на Северном полюсе, каким образом можно научить курицу плавать и т.п. несмотря на то, что такие больные понимают бессмысленность этих вопросов, их неуместность, они тем не менее обращаются с ними к врачам и больным в самый неподходящий момент.
Как правило, присутствуют сверхценные идеи, носящие характер безудержного бахвальства хвастовства, выходящие за пределы разумного.
5. Сестринский процесс и особенности ухода за больными с аффективными синдромами
В отношении психиатрии в обществе сформировалось негативное предубеждение. Между психическими и соматическим заболеваниями усматривают большие различия. Поэтому пациенты и их родственники часто стыдятся заболевания, скрывают факт обращения к психиатру. Часто окружающие, даже медицинские работники относятся к людям с психическими расстройствами неестественно: с излишним опасением (даже страхом), с подчеркнутой жалостью или снисходительно. Такое отношение может затруднять сестринский процесс на всех его этапах.
Наилучшая помощь психическим больным оказывается тогда, когда их состояние воспринимается остальными только как болезнь. Это помогает больным сохранять самосознание, необходимое для их исцеления.