Контрольная работа: Организация деятельности участкового уполномоченного милиции

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись _____________________

ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000

О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ

г. Москва "17" июля 2010 г.

"14" часов "30" минут

Я, ___оперативный дежурный ОВД по району Нижегородский УВД по ВАО г. Москвы майор милиции Федоров И. Н. _________________________,

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)

Сидоров Роман Иванович, 16 мая 1976 г.р., проживающий по адресу: _____

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место проживания гражданина (гражданки документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)

г. Москва, ул. Нижегородская, д. 8, кв. 67 , паспорт 45 08 № 123456 выдан ОВД Нижегородский 07.04.2002 г., работающий продавцом в ООО «Лютик», г. Москва, ул. Нижегородская, д. 3 _______________________________________________________________

на основании ст.27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях"17" июля 2010 г., в "14" час. "30" мин. направлен(а) дляпрохождения медицинского освидетельствования на состояние опьяненияпри наличии признаков опьянения ________________

__запах алкоголя изо рта, нарушение речи ____________________________

(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)

Основание для направления на медицинское освидетельствование насостояние опьянения (нужное подчеркнуть):

1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного

опьянения.

2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояниеалкогольного опьянения.

3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортногосредства находится в состоянии опьянения и отрицательном результатеосвидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское

освидетельствование ____согласен ____ _______________

(согласен / отказываюсь) (подпись)

Понятые:

1. __Конорейкин Роман Павлович,г. Москва, ул. Мясницкая, д. 3, кв. 67, тел. 450-55-66

(Ф.И.О., место жительства, телефон)

Подпись _______________

2. __Гаврилов Петр Сергеевич,г. Москва, ул. Воздвиженка, д. 7, кв. 35, тел. 800-90-00

(Ф.И.О., место жительства, телефон)

Подпись _______________

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование