Контрольная работа: Судебно-психиатрическая экспертиза при психозах предстарческого и старческого возраста
Наряду с депрессивно – тревожной симптоматикой у больных инволюционной меланхолией постоянно проявляются бредовые идеи. Самыми типичными из них являются идеи самообвинения и самоуничтожения. Рассматривая свою жизнь, больные выискивают различные обстоятельства, факты, которые как им представляется, свидетельствуют об их преступном поведении. Часто такие больные обвиняют себя в смерти близких людей, заявляя при этом, что они могла бы это предотвратить. В связи с чем, больные часто заявляют, что они недостойны внимания врачей и ухода за ним больничного персонала. Нередко такие больные отказываются от пищи, так как считают, что не имеют на неё права.
Довольно часто к бредовым идеям самообвинения присоединяются идеи преследования. Больные заявляют, что их преследуют за тяжкие преступления, которые они совершили, что им предстоит судебный процесс, где они будут приговорены к смертной казни. Иногда такие бредовые идеи у больных имеют ипохондрический характер. Это проявляется в том, что у них отсутствуют внутренние органы, и что они представляют собой труп. Такие ипохондрические проявления могут сочетаться с фантастическими утверждениями о предстоящей гибели родственников и всего окружающего.
Наряду с инволюционной меланхолией в предстарческом возрасте проявляется и инволюционный параноид .
1.2 Инволюционный параноид
Инволюционный параноид, является видом психоза, который характеризуется развитием систематизированных бредовых идей. Бредовые идеи, как правило, сочетаются с тревожно-подавленным настроением. Такие идеи нередко касаются угрозы благополучия, здоровья и жизни больных, а также их близких. Содержание бредовых идей может быть связано с конкретными событиями обыденной жизни, и не являются чем-то особенным и фантастическим. Так, например, больные заявляют, что их соседи или какие-то другие лица проникают в их отсутствие в комнату, квартиру, портят вещи, мебель и подсыпают в пищу яд. Иногда высказывания таких больных выглядят весьма правдоподобно и вводят окружающих в заблуждение. Так, например, одна больная рассказывала своим близким и знакомым, что её сосед, подобрав ключи к её квартире, в её отсутствие проникают в квартиру, крадут продукты и вещи, при этом родственники и знакомые больной вместе с ней обращались в милицию с тем, чтобы было начато расследование по уголовному делу. Когда же больная в очередной раз рассказала о проникновении соседей в её квартиру и при этом заметила, что соседи, чтобы навредить больной, подстригли её ковёр, родственники поняли, что она больна.
Совместно с бредовыми переживаниями у больных часто наблюдаются и галлюцинаторные проявления. Чаще всего у таких больных проявляются слуховые галлюцинации, то есть больные слышат шум за стеной, топот, голоса, угрожающие им, осуждающие их действия и поступки. Так же у таких больных часты проявления ипохондрических ощущений.
В заключение данного вопроса следует сказать о том, что прогноз инволюционного параноида, как и инволюционной меланхолии, малоблагоприятен. У больных с такими заболеваниями длительно сохраняются аффективные расстройства и бредовые переживания. Интенсивности и стойкости таких психопатологических проявлений способствуют атеросклеротические изменения сосудов головного мозга. Со временем депрессивно-тревожные проявления у больных принимают однообразный характер. Больные часто сообщают о своих жалобах, тревогах и бредовых опасениях в однотипной форме. Полного оздоровления у таких больных отмечается крайне редко. Также у больных обнаруживаются своеобразные изменения личности, что проявляется в сужении круга интересов, монотонности проявлений, повышенной тревожности и подозрительности.
Большой удельный вес в клиниках психических нарушений позднего возраста принадлежит сосудистым расстройствам. В связи, с чем возникает необходимость дифференциальной диагностики сосудистых психозов и психотических расстройств предстарческого и старческого возраста. В динамике психопатических синдромов у больных с сосудистой патологией головного мозга можно выявить определенную связь между динамикой психотических расстройств и течением сосудистой патологии.
2. Психические расстройства при атрофических процессах головного мозга
Наиболее частые и тяжёлые психические расстройства встречаются как в пресенильном (предстарческом), так и в синильном (старческом) возрасте. Но, в большей степени психическими расстройствами, связанными с дегенеративными и атрофическими изменениями головного мозга и изменениями в функционировании других систем организма, страдают люди, находящиеся в старческом возрасте.
Такие изменения сопровождаются типичными психическими расстройствами, которые получили такие названия, как: болезнь Альцгеймера, болезнь Пика и старческое слабоумие.
2.1 Болезнь Альцгеймера
Клинические проявления данного заболевания имеют много общего с болезнью Пика, так как для него так же типичны прогрессирующая амнезия и тотальное слабоумие. При болезни Альцгеймера в инициальном периоде часто наблюдаются слезливо-раздражительные депрессии, наряду с этими расстройствами отмечается быстро нарастающее ухудшение памяти, близкое к прогрессирующей амнезии, а после появления первых признаков болезни развивается дезориентировка в пространстве.
Особенностью болезни Альцгеймера является то, что больные довольно долго сохраняют общее формальное критическое отношение к своему состоянию. С развитием данной болезни прогрессирует слабоумие, поведение таких больных становится совершенно нелепым, они утрачивают все бытовые навыки, движения их часто совершенно бессмысленны.
У больных с болезнью Альцгеймера рано проявляются речевые расстройства, афазии, эпилептиформные припадки, спастические контрактуры и так далее. Психические расстройства при таком заболевании могут вызывать бредовую и галлюцинтарную симптоматику, а также эпизоды расстроенного сознания. По мере развития атрофического процесса в головном мозге к нарастающим психическим и неврологическим расстройствам присоединяется такой вид расстройств, как трофический. Прогноз таких заболеваний неблагоприятный.
При этом следует отметить, что диагностика таких заболеваний с выраженными атрофическими процессами в головном мозге не представляет больших трудностей. Данная диагностика основывается на проявлении прогрессирующих амнестических расстройств и тотального слабоумия при отсутствии указаний на органическое поражение центральной нервной системы, прогрессировании указанных расстройств и последующем возникновении неврологической симптоматики.
Помимо этого среди психозов старческого возраста выделяют болезнь Пика и старческое слабоумие.
2.2 Болезнь Пика
Болезнь Пика обычно возникает у людей в возрасте от 50-60 лет, при этом встречается в четыре раза реже, чем болезнь Альцгеймера. При данном заболевании, прежде всего, наблюдается прогрессирующее расстройство личности: развивается аспонтанность, равнодушие и безразличие. Больные ничего не делают по своей инициативе, но при наличии побуждающего стимула со стороны могут выполнить даже сложную работу. В некоторых состояниях при болезни Пика состояние приобретает псевдопаралитический характер и выражается благодушно-эйфорическим настроением с элементами расторможенности влечений.
Помимо этого больные зачастую забывают события прошедшего дня, текущие события, не узнают знакомых лиц, встречая их в непривычной обстановке. У больных отсутствует критическое отношение к своему состоянию, но проявляется состояние огорчения, когда они убеждаются в своей несостоятельности. Обычно у таких больных ровное, благодушное настроение, отмечаются грубые нарушения мышления, так же они не замечают явных противоречий в своих суждениях и оценках. Так, например, больные могут планировать свои дела, не учитывая при этом собственную несостоятельность, не понимают смыслового значения тех или иных событий и ситуаций. При психологических обследованиях без особого труда выявляются грубые нарушения осмысления, так как больные не в состоянии передать смысл сюжетных изображений и ограничиваются только простым перечислением компонентов. Так же, для болезни Пика типичны, так называемые стоячие симптомы, то есть многократные повторения одних и тех же речевых оборотов, а по мере развития болезни проявляются неврологические расстройства.
2.3 Старческое слабоумие
Старческое слабоумие чаще всего наступает в возрасте от 70 до 90 лет, при старческом слабоумии ведущее значение принадлежит тотальному слабоумию в сочетании с особыми мнестическими и эмоциональными нарушениями. Старческое слабоумие начинается незаметно, при этом у больного постепенно меняется психический облик, бредовые идеи ограбления, обнищания и разорения. Так же для данного заболевания характерными признаками являются прогрессирующая амнезия и конфабуляция, ярко выражены нарушения памяти, прежде всего на текущие события, а затем мнестические расстройства распространяются на более ранние периоды жизни больного, образовавшиеся же проблемы памяти, больные заполняют ложными воспоминаниями.
Эмоциональные проявления больных резко суживаются и изменяются, наблюдается либо благодушие, либо угрюмое и раздражительное настроение. При этом отмечается диссонанс между нарушенной возможностью понимания ситуации и достаточной сохранностью привычных форм поведения и навыков, невозможность правильной оценки ситуации и обстановки в целом. В поведении таких больных отмечается пассивность и инертность или суетливость, утрачивается критика и способность адекватного понимания окружающего, текущих событий, отсутствует понимание болезненности своего состояния.
Нередко поведение больных определяется расторможенностью инстинктов, в большинстве случаев такими инстинктами является повышенный аппетит и сексуальность. Сексуальная расторможенность проявляется в идеях ревности и в попытках развращающих действий в отношении малолетних, за что предусмотрена уголовная ответственность.
Помимо старческого слабоумия в синильном возрасте встречается такой вид заболевания как старческий психоз, который проявляется в виде бредовых и галлюцинаторных состояниях. Такая форма старческого психоза наблюдается чаще всего в начале заболевания при отсутствии выраженного у больных слабоумия, при этом могут встречаться эмоциональные нарушения в виде депрессивных состояний. Больные могут высказывать бредовые идеи преследования, виновности, обнищания и ипохондрические, в бредовых высказываниях фигурируют отдельные факты реальных обстоятельств. У таких больных проявляется и галлюцинаторная симптоматика, так как наиболее частыми являются зрительные и тактильные галлюцинации, по своему содержанию они связаны с бредовыми идеями.
В заключение данного вопроса следует отметить, что дифференциальная диагностика психозов и психических заболеваний старческого возраста в настоящее время проводится в двух направлениях: отграничения, как и при предстарческих психозах, от других психических заболеваний, которые могут быть у лиц старческого возраста, и от пресенильных психозов.
3. Судебно-психиатрическая экспертиза при психозах предстарческого и старческого возраста
Как отмечалось ранее, в пресенильном и синильном возрасте возникают различные виды психических расстройств. При таких расстройствах каждый из заболевших людей в момент прогрессирования того или иного заболевания может совершить преступления, любой степени тяжести, либо если смотреть с точки зрения гражданского права заключить какой-либо договор или сделку, а так же подписать неизвестный ему документ.
При этом в уголовном праве пожилой и старческий возраст характеризуется значительным снижением частоты преступлений, особенно с применением насилия.