Контрольная работа: Термические поражения, обморожения и электротравмы
2. Смертельное осложнение может наступить даже при незначительном снижении ректальной температуры, так как уже в начале охлаждения холодной водой температура кожи снижается до 10—12° С, замедление пульса, уменьшение систолического объема сердца, повышение вязкости крови, затруднение ее циркуляции, снижение газообмена, гипоксия, истощение энергетических ресурсов, прежде всего углеводных. В терминальной стадии температура тела снижается до 22—25° С. Однако, иногда возможно выздоровление при ректальной температуре 18—19° С. Смерть наступает в результате остановки дыхания, фибрилляции желудочков или асистолии, сосудистого коллапса. Состояние клинической смерти при замерзании имеет высокую обратимость.
Патоморфологические изменения в тканях у погибших от замерзания неспецифичны и обусловлены преимущественно циркуляторными расстройствами (стазы, полнокровие внутренних органов, отек межуточной ткани в легких, печени, селезенке и почках). Характерны также венозное полнокровие оболочек мозга, точечные геморрагии основания головного мозга, продолговатого мозга и III желудочка, отек мозга, значительное количество крови в полости черепа, кровоизлияние в слизистой желудка — "пятна" С. М. Вишневского (наиболее постоянный признак).
Клиническая картина общего охлаждения различна в зависимости от длительности пребывания на холоде, быстроты падения температуры тела и уровня гипотермии. Различают три степени общего охлаждения.
Легкая степень (адинамическая стадия) характеризуется снижением температуры тела в прямой кишке до 35—33° С, бледностью, иногда мраморной окраской кожных покровов, появлением "гусиной кожи", ознобом. Движения медленные, скованные, речь скандированная, пульс замедлен, АД нормальное или повышено, дыхание не учащено.
Средняя степень (супорозная стадия). Температура тела снижается до 27— 26° С, кожа бледна, синюшна, холодна на ощупь. Характерна выраженная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики, пульс замедлен (32—52 удара в минуту), дыхание поверхностное, редкое (8—12 в минуту), АД понижено.
Тяжелая степень (судорожная стадия). Температура тела ниже 26° С, сознание отсутствует. Судороги. Судорожные сокращения жевательных мышц (тризм), нижние конечности полусогнуты, иногда вытянуты, верхние конечности согнуты в локтевых суставах, мышцы брюшного пресса напряжены. Пульс редкий (менее 32 ударов в минуту), слабого наполнения. АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое (3—4 в минуту), поверхностное, прерывистое, зрачки сужены, слабо реагируют на свет, возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание. Тяжелые осложнения общей холодовой травмы: отек мозга, легких, почек. Следствием последнего являются: острая почечная недостаточность, изменения крови и мочи. Наиболее выражены при тяжелой степени лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, альбуминурия, цилиндрурия.
В течении общего охлаждения в воде имеются существенные отличия:
1. В 10—20 раз сокращаются сроки смертельного поражения по сравнению с охлаждением в воздушной среде такой же температуры. Иногда после погружения в ледяную воду может наступить холодовой шок.
2. Смертельное осложнение может наступить даже при незначительном снижении ректальной температуры, так как уже в начале охлаждения холодной водой температура кожи снижается до 10—12° С.
3. Уже в первые минуты пребывания в холодной воде (бедствие на море) характерны расстройства психической деятельности. Наступают значительные нарушения дыхания, возможно поступление холодной воды в дыхательные пути.
4. После извлечения из холодной воды клинические проявления общего охлаждения продолжаются в среднем 14 дней. При охлаждении тяжелой степени, особенно в условиях кораблекрушения, характерны осложнения и сопутствующие заболевания (острый бронхит, гастрит, обострение радикулита, психические расстройства), которые удлиняют срок лечения.
Лечение. При общем охлаждении в первую очередь необходимо защитить пострадавшего от дальнейшего охлаждения, особенно его голову. Объем помощи при замерзании зависит от его тяжести, при неглубоком охлаждении помощь ограничивается помещением пострадавшего в теплое помещение, сменой мокрой одежды, дачей горячего питья и пищи.
При глубоком замерзании пострадавшие нетранспортабельны, им проводят неотложные мероприятия: согревание, инфузионную терапию, искусственное дыхание с помощью аппаратов. Наилучшим способом согревания является помещение пострадавшего в теплую ванну, температура воды в которой равна 36° С и постепенно в течение 15—20 мин. повышается до 38—40° С. На таком уровне температура воды поддерживается до окончания согревания больного (температура тела повышается до 35° С). Кроме того, ему производят внутривенное введение подогретых растворов: 40—50 мл 40% раствора глюкозы, 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция, 400 мл физиологического раствора и реополиглюкина. Эффективность проводимых мероприятий оценивается по восстановлению дыхания, улучшению кровообращения (пульса, артериального давления), повышению температуры тела. В последующем проводят профилактику и лечение развившихся в раннем периоде (после замерзания) осложнений общей холодовой травмы.
ОТМОРОЖЕНИЕ
Отморожение — повреждение тканей организма, вызванное длительным местным воздействием низкой температуры и проявляющееся Некрозом и реактивным воспалением тканей.
В обычных условиях отморожения возникают редко и могут наступить только после снижения постоянной температуры на поверхности кожи и нарушения терморегуляции. Только на войне и при других социальных взрывах и катастрофах отморожения становятся массовым повреждением.
Проникающее действие низких температур окружающей среды усиливается под влиянием ряда факторов:
1. Метеорологические факторы (повышенная влажность, сырость, ветер) увеличивают скорость теплоотдачи и ухудшают термоизолирующие защитные свойства одежды и обуви.
2. Факторы, механически затрудняющие кровообращение в подвергшихся действию холода тканях (тесная одежда, обувь, сильное сжимание лыжных палок, оружия, рычагов управления, длительное неподвижное стояние, длительное пребывание в неудобной позе).
Рис. 12.4. Классификация отморожений в зависимости от глубины поражения тканей
3. Факторы, понижающие местную устойчивость тканей и действие низких температур (травмы и заболевания, сопровождающиеся нарушением кровоснабжения и иннервации).
4. Факторы, снижающие общую резистентность организма (ранение, шок, кровопотеря, физическая усталость, истощение, авитаминозы, алкоголизм).
Классификация, клиническая картина. Существует несколько классификаций отморожений: по клиническому течению, по глубине поражения, по этиологии.
В клиническом течении отморожений различают два периода: скрытый (до-реактивный) и реактивный.
В скрытом (дореактивном) периоде, когда ткани находятся в состоянии гипотермии, клинические проявления очень скудны. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений. Оно проявляется ощущением покалывания, незначительными болями, побелением кожи, местным снижением температуры и потерей чувствительности кожи.
Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей и характеризуется появлением болей, иногда очень сильных, нарастающим отеком, нарушением чувствительности кожи (чувство одеревенения, омертвения, жары и холода, ползания мурашек), т. е. начинают развиваться признаки некроза и реактивного воспаления. Только через 5—7 дней можно определить границу патологического процесса, как на протяжении, так и в глубину. В эти сроки становится возможной диагностика степени отморожения, т.е. глубины омертвения тканей (рис. 12.4).
I степень характеризуется расстройством кровообращения и иннервации кожи без последующего некроза тканей. Пострадавший обычно жалуется на зуд, боли и парестезии в области отморожения. Кожа цианотична, багрово-красного или синего цвета, иногда приобретает мраморный вид, развивается отек. Эти явления исчезают через 3—7 дней. Позднее появляется нарушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду пораженных участков.
