Контрольная работа: Заикание у детей
б) Судорога на выдохе (экспираторная судорога). Этот вид судороги поражает человека не в начале, а уже в потоке речи. Она очень похожа на инспираторную судорогу по своим проявлениям и влиянию на голосовой и артикуляторный аппарат. Различаются эти два вида дыхательных судорог между собой неодинаковым количеством мышечного напряжения: инспираторной судороге свойственны быстрота и мимолетность, а экспираторной – объемистые и могучие напряжения мускулатуры брюшного пресса. Большей частью сокращение брюшных мышц бывает столь внезапно и сильно, что охваченный судорогой человек несколько наклонятся вперед, как это бывает при рвоте, а воздух с большим напряжением, быстротой и шумом уносится из груди наружу, через раскрытую голосовую щель. В тяжелых случаях заикания экспираторная судорога вызывается намерением говорить и появляется при первой попытке раскрыть рот.
в) Ритмическая дыхательная судорога. Она редко встречается в виде упорного симптома, и можно наблюдать следующее: перед началом речи или при попытке начать речь появляется видимое замешательство в функции дыхания: инспирация, если она предшествует речи, бывает слишком кратка и поверхностна, как будто уже не достает времени для более глубокого вдоха, между тем речь не начинается, и тотчас за окончанием вдоха наступает выдох, и часть воздуха таким образом уходит до начала речи. Если же начало замешательства падает на момент экспирации, то происходит только ее приостановка; но она появляется слишком рано, преждевременно, так что за нею не сразу наступает речь, как бы следовало сообразно нормальным условиям, а остается некоторая пауза, во время которой обнаруживаются следы начинающегося выдоха и новой приостановки его. Таким образом, сама приостановка дыхания и все сопутствующие процессы лишены характера решительности. Возникает впечатление, как будто бы судороги до некоторой степени сдерживаются волей или судорожные сокращения являются в слабой, зачаточной форме. Когда человек начинает речь, то с первыми звуками ее появляются быстрый вдох и выдох; то и другое совершается активными силами, но поверхностно, с непосредственной сменой вдоха выдохом и без всякой паузы после выдоха.
Большей частью при респираторной судороге слышатся вместо членораздельных звуков только одни придыхательные шумы, но изредка выходят и звуки, которые повторяются столько раз, сколько бывает вдохов и выдохов. Щелевые звуки (в, ф, х, ш и др.) слышатся довольно явственно, смычные звуки (п, т) часто не выходят, а слышатся, скорее, как соответственные им щелевые.
Субъективные ощущения тягостны, т.к. присутствующее здесь чувство одышки вызывает потребность прервать речь и несколько раз вдохнуть свободно.
2.2 Голосовые судороги
заикание речь дыхательный артикуляционный судорога
Судороги в сфере механизма голосообразования обращали на себя гораздо больше внимания авторов, чем дыхательные. Самые древние медицинские писатели знали о вокальных расстройствах при заикании; это видно из греческого названия заикания, что означает слабость, замирание голоса. Этот термин употребляется специально для обозначения заикания у Гиппократа, Аристотеля, Плутарха, Галена, Гезихия, Оребазия и других греческих писателей. Первые фактические указания на вокальные судороги можно встретить у Целия Аврелиана. Этот автор, описывая судорожные расстройства речевых органов, говорит о наступающем внезапно прекращении голоса среди речи. У Авиценны встречаем упоминания о дрожащем голосе и характеристические указания на его лечение. Только в настоящем столетии голосовые связки сделались предметом научных наблюдений.
Различают три вида голосовых судорог: а) смыкательный голосовой спазм; б) вокальный спазм; в) дрожащий голосовой спазм.
а) Смыкательный голосовой спазм. Это заикание с замкнутой голосовой щелью при высоком стоянии гортани. Эта судорога также является внезапно и, прерывая экспираторный ток воздуха, приостанавливает образование голоса и членораздельных звуков в течение всего времени, пока она продолжается. Среди плавного, непрерывного следования звуков является неожиданная пауза, беззвучный промежуток, который сравнивался с внезапной, мимолетной немотой. Судорога может иметь различную продолжительность и вызывается обыкновенно речью. В тяжелых случаях – одно намерение говорить смыкает голосовую щель. В основном причиной спазма бывает попытка произнести гласный или придыхательный, и обыкновенно судорога предупреждает гласный звук.
В чем же состоит механизм смыкательной голосовой судороги? Здесь происходит полное смыкание голосовой щели во всех ее отделах и это доказывается прекращением экспирации. Ларингоскопическую картину судороги видно очень редко, т.к. эти судороги, вызываемые речью, большей частью исчезают при изменении обычных условий речи или внимания говорящего; в тяжелых же случаях заикания наблюдение удается, и тогда можно видеть, что голосовые струны плотно лежат друг возле друга, надвигаясь одна на одну. У больных, страдающих более тяжкими формами заикания, даже ложные голосовые связки сближаются между собой. О сокращении мышц, напрягающих вокальные струны, в этих случаях не может быть и речи. Смыкательная судорога гортани может совпасть по времени с моментом сомкнутия одного из артикуляторных затворов, например, губного, язычного. Внешнее положение гортани во время этой судороги представляет некоторые постоянные отношения. Высокое стояние гортани является существенным признаком этой судороги. Этот признак всегда заметен в случаях, когда смыкательная судорога наступает в момент низкого стояния гортани, последняя внезапно приподнимается и адамово яблоко перемещается снизу вверх под напором выдыхаемого воздуха, который встречает внезапное препятствие в сомкнутой гортанной щели. При этом вся шейная часть дыхательного горла с замкнутой гортанью представляет собой как бы пассивное тело, вроде упругой трубки, которая меняет свое положение под влиянием напора заключенного в груди воздуха. В тяжелых формах, напряжение брюшной мускулатуры меняется несколько раз в течение судороги, и соответственно этому поднимается и опускается гортань, как свободный, слепой мешок.
Основной факт состоит в том, что смыкание гортанной щели хотя прерывает речь, но не приостанавливает деятельности экспираторного механизма. Он продолжает свою работу, брюшная мускулатура остается напряженной все время, пока длится гортанная судорога, и поэтому на сомкнутую гортань приходится давление снизу вверх. Раскрытие гортанной щели снова возвращает все условия речи к моменту, непосредственно предшествовавшему наступлению судороги. Величина экспираторного напряжения во все время судороги остается без изменения; на той высоте, на которой ее застала судорога, незаметно никакого волнения груди или изменения высоты стояния гортани, ни каких-либо движений брюшной стенки; брюшная, грудная или шейная мускулатура как будто оцепеневают в данном положении; к этому присоединяется неподвижность лица и всего туловища, как будто бы все мышцы тела равным образом пришли в состояние каталептического оцепенения. Происходит налитие кровью лица, глаз и шейных вен с явлениями цианоза, если гортанная судорога была более продолжительна, что служит единственным очевидным признаком этой судороги. Если гортанная судорога длится более или менее значительное время, то, с окончанием ее слово или фраза произносятся быстро и порывисто, после чего наступает медленное, глубокое вдыхание.
Субъективные ощущения при смыкательной гортанной судороге состоят в чувстве препятствия, локализующегося в гортани; кроме того, больные жалуются на тяжелые ощущения в груди и у места прикрепления брюшных мышц, звон в ушах, давление в глазницах.
При гортанной судороге напрягается собственно только одна смыкающая голосовую щель мускулатура, вокальные мышцы не участвуют.
б) Вокальный спазм. Признаком голосовой судороги служит голос, отличающийся или особенно неестественным характером, или ненормальной продолжительностью звуков, что обусловливается судорожным оцепенением вокальных мышц в течение более или менее долгого времени.
Самым характерным проявлением судороги служит необычная продолжительность гласного звука. Наиболее эта форма встречается у детей раннего возраста 3-5 лет, которые только начинают заикаться. О таких детях говорят, что они "не столько заикаются, сколько поют". Главным симптомом этой судороги является более или менее сильное сокращение шейной мускулатуры. При голосовой судороге вся гортанная мускулатура приходит в ненормальное напряжение. Во всех случаях голосовой судороги гортань является ущемленной под влиянием энергетического сокращения окружающей мускулатуры, и контуры ее выступают даже у детей с той отчетливостью, как при пении высоких нот. Сокращение внешней гортанной мускулатуры придает общей картине голосовой судороги разнообразный вид, смотря по тому, в каких именно мускулах по преимуществу выражаются энергетические напряжения, в каком состоянии находится в это время внутренняя гортанная мускулатура.
У многих людей, страдающих этим видом заикания, замечаются побочные явления: у одного голова сильно откидывается назад, другой быстро крутит ею из стороны в сторону, третий делает беспокойные движения руками и ногами, а многие другие, наоборот, остаются неподвижными, и только по внезапному умалкиванию и по наступающей багровости лица можно догадаться о существовании у них невидимого для глаз спазма.
Действие экспираторного механизма никогда не прекращается при голосовой судороге, и поэтому голос продолжает слышаться. Экспираторная работа приспосабливается к размерам препятствий, предоставляемых гортанью и к продолжительности судороги. Когда гортанные мышцы сокращаются сильнее обыкновенного, экспираторные движения тоже возрастают в силе; и, наоборот, когда гортань сковывается судорогой, экспирация остается в той же силе неизменно, пока длится судорога – что дает звук необычайной продолжительности, но той же силы. эти факты показывают, что голосовая судорога не расстраивает координации движений в сфере дыхательного механизма. Тоже самое можно сказать и об артикуляторном механизме. Вообще, ничто не указывает на расстройство взаимного сочетания работы отдельных механизмов речи; но замечается влияние другого рода, а именно, что артикуляторные движения в целом составе своем угнетаются, становятся медленными, звуки делаются растянутыми, а иногда артикуляторные движения приостанавливаются, как при экспираторной судороге. При той разновидности голосовой судороги ("спазматический голос") замечается полная приостановка смены артикуляторных движений с оцепенением артикулирующих мышц в данной фазе работы, как это наблюдается при экспираторной судороге. При другой форме голосовой судороги, характеризующейся сильным напряжением шейных мышц, речь продолжается, и артикуляторные движения сменяют друг друга, но это совершается с более или менее замедленным темпом, таким образом, и здесь присутствует угнетающее влияние голосовой судороги на артикуляцию.
в) Дрожащий голосовой спазм. Этот вид заикания часто проявляется в такой сильной степени, что человек в течение нескольких минут не состоянии произнести ни одного слова и только издает глухой прерывистый звук, напоминающий собой длинный ряд глухих "э". Это заикание с замкнутой голосовой щелью: при этом слышатся вместо гласной отрывистые неясные звуки, даже разделенные отдельными промежутками звуки, похожие на стон, ворчание, кряхтение. Существенный характерный признак данного заикания состоит в том, что вместо звуков речи, стоящих на очереди, появляются короткие, дрожащие, прерывистые звуки или шумы весьма различного фонетического характера. Характер этих звуковых явлений не имеет ничего общего со специфическими артикулированными звуками и обыкновенно наблюдаются при более или менее открытом отверстии рта, при бездеятельности губ и при спокойном положении языка на дне полости рта – вообще при полном отсутствии артикуляторной работы. Эти звуки бывают то громкие, то шепотные, то ясные, то носовые и очень многообразны.
Ларингоскопическое наблюдение гортани дает картину полного сомкнутия гортани. При медленном исследовании звуков легко заметить, что всякому прекращению звука, т.е. всякой паузе отвечает подъем гортани и высокое стояние ее, и, наоборот, вслед за появившимся звуком гортань быстро опускается вниз, как при смыкательной судороге. Следовательно, прерывистый голос есть результат целого ряда быстро следующих друг за другом сомкнутий и открываний гортани, которые являются в виде судорожных, непроизвольных движений. Здесь имеется постоянный переход от прерывистого голоса к дрожащему. Частота следующих друг за другом перерывов и колебаний различна.
Деятельность дыхательного аппарата строго координируется с деятельностью вокального: обыкновенно напряжение брюшного пресса соразмерно с препятствиями гортани. Этот вид судороги не влияет на артикуляторный аппарат, т.к. наступает во время артикуляции гласного звука.
К судороге внутренней гортанной мускулатуры чаще всего присоединяется судорога мышц подъязычной связки. Совместное сокращение верхних и нижних мышц этой связки производит опускание нижней челюсти с открытием рта наподобие пасти. Характер звуков при дрожащей гортанной судороге не зависит существенным образом от положения нижней челюсти. Звуки остаются теми же и сохраняют все свои главные свойства и особенности и лишь незначительным образом изменяют свой оттенок, а именно при сильном опущении нижней челюсти звуки более напоминают гласную "а", при боковом смещении челюсти они напоминают "э", при отсутствии же челюстной судороги при сомкнутых губах звуки получают носовой характер.
Такое сочетание движений по своему составу и по внешнему виду картины то откидывание головы назад с открытием рта, как у лающей собаки или мычащей коровы.
Итак: вокальная судорога является в виде длительного напряжения мускулов, а дрожащая, наоборот, представляет ряд более или менее быстро следующих судорожных ударов.
2.3 Артикуляционные судороги
Самую существенную часть человеческой речи составляют артикуляционные движения. Данный вид заикания характеризуется лицевыми и язычными судорогами, и был известен в самые отдаленные времена (Гиппократ, Гален, Гезихий, Авиценна).
Артикуляционные судороги можно разделить на две большие группы – судороги: 1) лицевые и 2) язычные; и на две меньшие: 3) судороги в области жевательной мускулатуры и 4) нёбно-глоточные судороги.
1) Лицевые судороги.
- Смыкательная губная. При значительной силе она плотно смыкает отверстие рта на всех губных звуках, приостанавливая всякую артикуляцию, кроме звука м. если данная судорога выражена слабее, то на мгновенных звуках п, б она дает рад взрывов с многократным произнесением звуков, а на длительных звуках м, в, ф – ненормально большую продожительность.
- Верхнегубная судорога. Редкая судорога представляет собой спазм мышц, поднимающей верхнюю губу, одной или вместе с поднимающей губу и крыло носа и малой скуловой. По характеру своему судорога чаще бывает тонической, изредка – клонической. Все губные звуки страдают при этой судороге.