Курсовая работа: Диагностика и оказание помощи при острой артериальной непроходимости

1 степень ишемии — появление болей и или парестезий в покое или при малейшей физической нагрузке. Эта степень при стабильном течении не угрожает жизни конечности. По сути острая ишемия 1-й степени подобна "критической ишемии" в классификации хронической артериальной недостаточности.

При этой степени ишемии нет необходимости в экстренных мероприятиях. Есть возможность обследования, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения — простой эмболэктомии, сложной артериальной ре-конструкции, тромболизиса или эндоваскулярного вмешательства. Однако при выборе метода лечения следует всегда иметь в виду, что только полноценное устранение остро наступившей окклюзии может гарантировать восстановление исходного функционального состояния конечности.

2 степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности ко-нечности, при которых прогрессирование ишемии неминуемо приведет к гангрене конечности, что диктует необходимость восстановления кровообращения, поскольку только в этом случае возможен регресс ишемии и восстановление функции конечности. Вторую степень ишемии целесообразно разделить на три подгруппы соответственно тяжести ишемического повреждения, исходя из чисто так-тических соображений, скорости обследования, возможности "пробного" консервативного лечения или необходимости в немедленной операции.

В целом ишемия 2-1 степени характеризуется возникновением двигательных расстройств (от пареза до паралича) и развитием субфасциального отека мышц. Соответственно этому выделяются 2А стадия — при наличии пареза конечности, 2Б стадия — при параличе и 2В стадия, когда сочетаются

паралич и субфасциальный отек.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Лечение начинается с внутривенного или внутримышечного введения 5000 ЕД гепарина немедленно при поступлении вне зависимости от степени ишемии.

Степень ишемии	Забопевание
	ЭМБОЛИЯ	ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ	ЭМБОЛИЯ? ОСТРЫИ ТРОМБОЗ?
1	ЭКСТРЕННАЯ или ОТСРОЧЕННАЯ ДО 24 ЧАСОВ ЭМЕОЛЭКТОМИЯ (для обследования и стабилизации общего состояния)	АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ИЛИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ, ОБСЛЕДОВАНИЕ (ангиография.УЗДП УЗДС). В заеисимости от динамики заболевания и данных обследования ПРОВОДИТЬ КОНСЕРАТИВНУЮ ТЕРАПИЮ, ТРОМБОЛИЗИС, РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩУЮ ОПЕРАЦИЮ*
2 а	Экстренная операция	Антикоагулянтная или тромболитическая терапия: ангиография, уздс. Уздг. Тромболизис, рот, реваскуляризирую1дая операция в перые 24 часа*
2 б	Экстренное оперативное лечение
2 в	Экстренная реваскуляризация + фасциотомия
3а	Экстренная реваскуляризация, некрэктомия, отсроченная ампутация
3 б	Первичная ампутация

Примечания: * — Отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения при 1-й и 2-й степени ишемии служит покаэанием к экстренной операции. Экстренное обследование включает коагулограмму определения свертываемости крови, ЭКГ, ангиографию, УЗДГ, УЗД

Ишемия 2А степени характеризуется парезом конечности, проявляюшимся снижением мышечной силы и объема активных движений прежде всего в дистальных суставах; в этих случаях еще есть возможность успешной пробной антикоагулянтной или тромботической терапии. Имеется время для полноценного обследования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято более взвешенное, оптимальное решение в лечении каждого конкретного пациента. Это может быть тромболитическая терапия, включая локальный тромболизис, в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией, различного рода эндоваскулярные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом. реконструкции сосудов, обеспечивающей адекватную реваскуляризацию. На выбор объема реконструктивного вмешательства влияет прежде всего оценка возможности больного "перенести" операцию.

Реконструктивные операции наиболее радикальны по своей сути. Область их применения — острые тромбозы или эмболии на фоне тромбооблитерирущих заболеваний. Однако их выполнение часто проблематично из-за тяжелого общего статуса больных.

Эмболэктомия остается "золотым стандартом" для "чистых" эмболий. В этих ситуациях особой необходимости для детального обследования больных или "траты" времени на пробное консервативное лечение нет. При наличии уверенности, что перед нами больной с не отягощенным "пере-межающейся хромотой" анамнезом и клинической картиной острой артериальной непроходимости операцией "выбора" следует считать эмболэктомию. Травматичность этой операции с использованием баллон-катетеров и местной анестезии минимальна при огромной ее эффективности.

В то же время при сомнении в характере ост-рой артериальной непроходимости (эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитерирующего атеросклероза) при ишемии 2 А степени надо помнить, что некоторый запас времени для уточнения диагностических и тактических позиций все же есть. Клинический опыт показывает, что мы можем располагать периодом равным приблизительно 24 часам. Обычно этого времени достаточно, чтобы принять решение о методах и способах реваскуляризации.

Ишемия 2 Б степени — это паралич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного, может быть спасена. Обследование и подготовка к операциине должны превышать 2-2,5 час. При уверенности в диагнозе "эмболия" потеря времени вообще недопустима. Эмболэктомию при ишемии 2 Б степени следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или в сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция также не имеет альтернативы, поскольку в случае промедления придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации — операции, которая даже в плановой хирургии дает летальность до 30%.

Ишемия 2 В степени — это дальнейшее прогрессирование процессов ишемии, характеризуется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает ифать роль удавки. В этой стадии недостаточно освободить артериальное русло. Поэтомупри ишемии 2 В степени реваскуляризация должна сопровождатъся фасциотомией. Субфасциалънъй отек всегда свидетельствует о повреждении мышеч-ной ткани в той или иной степени. Поэтому даже успешная восстановительная операция может окончиться сохранением конечности, но с определенными функциональными потерями.

Ишемия 3 степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей, и прежде всего мышц. Ишемия при этом имеет, как правило, необратимый характер. Клиническим проявлением этого является развитие мышечных контрактур. В этой стадии могут наблюдаться некротические дефекты тканей.

Восстановление магистрального кровотока при ишемии 3 степени всегда сопровождается развитием постишемического синдрома. При этом, как показывают многочисленные клинические наблюдения, реваскуляризация конечности при тотальных контрактурах смертельна. В то же время при ограниченных контрактурах (голеностопный сустав, пальцы стопы) речь может идти о необратимом повреждении только мышц голени (частичном или полном). Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях безусловно целесообразно, поскольку может быть переносимо, а последующая ампутация на более низком уровне или тем паче некрэктомия значительно повышают шансы на выживание таких больных. Таким образом, с тактических позиций 3-ю степень ишемии целесообразно делить на 2 группы:

• Ишемия 3 А степени — ограниченные, дистальные контрактуры;