Курсовая работа: Федеральный фонд и территориальные фонды обязательного медицинского страхования

Для выполнения этих задач ТФОМС наделен рядом функций, наиболее значимые из которых следующие:

—аккумулирование финансовых средств на ОМС;

—осуществление финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, заключившими договоры ОМС;

—осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;

—разработка территориальных правил ОМС;

—выравнивание финансовых ресурсов городов, направляемых для проведения ОМС;

—согласование совместно с органами государственного управления, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы QMC;

—контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС.

Как видим, территориальным фондам ОМС предписана совершенно особая роль по разработке территориальных программ, правил ОМС, а также в формировании тарифной политики в конкретном субъекте Российской Федерации. ТФОМС, как самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, подотчетны органам представительной и исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Коллегиальным органом управления ТФОМС является Правление. Количественный и персональный состав Правления утверждается законодательной властью субъекта Федерации. В состав Правления входят, как правило, представители органов законодательной и исполнительной власти субъекта Федерации, страхователей, профсоюзов, медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.

Постоянно действующими исполнительными органами ТФОМС являются исполнительные дирекции во главе с исполнительным директором. Исполнительный директор назначается органом исполнительной власти субъекта Федерации при согласовании с Федеральным фондом ОМС.

Реализация государственной политики в области ОМС осуществляется благодаря координации действий Федерального и территориальных фондов ОМС. В отношении ТФОМС Федеральный фонд осуществляет следующие основные полномочия:

—издает внутриведомственные нормативные документы, обязательные для выполнения территориальными фондами;

—осуществляет контроль за деятельностью ТФОМС;

—осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС.

Страхователи в системе ОМС различаются в зависимости от статуса застрахованных граждан работающих и неработающих. Страхователем неработающих граждан выступают органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и администрации местных образований. Страхователем работающих граждан выступают предприятия, учреждения, организации всех форм собственности, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью, и другие лица, - самостоятельно обеспечивающие себя работой. Страхователь является стороной договора обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, заключаемого в пользу застрахованных граждан. Страхователю предоставляется право свободного выбора в отношении медицинской организации, участвующей в системе ОМС. При этом страхователь по закону обязан заключать договор ОМС в пользу работника сразу после заключения трудового договора. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и администрации местных образований обязаны заключать договоры ОМС в отношении неработающих граждан, постоянно проживающих на подведомственной им территории.

Страховые медицинские организации, как субъекты системы ОМС, имеют основной целью осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС. Страховыми медицинскими организациями могут быть юридические лица любой формы собственности, обладающие необходимым уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях. Свою деятельность эти организации осуществляют на некоммерческой основе; они вправе осуществлять одновременно обязательное и добровольное медицинское страхование, но не могут осуществлять другие виды страховой деятельности. Эти организации не входят в систему здравоохранения; органы здравоохранения и фонды ОМС не могут быть их учредителями.

Страховая медицинская организация выступает стороной во всех видах договоров по обязательному медицинскому страхованию:

—договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, заключаемый с медицинскими учреждениями;

—договор ОМС работающего и неработающего населения, заключаемый со страхователем;

- договор о финансировании ОМС, заключаемый с ТФОМС.

Страховая медицинская организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора. За необоснованный отказ в заключении договора такая организация может быть лишена лицензии по суду.

Средства ОМС поступают в страховые медицинские организации из ТФОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами и используются ими на:

—оплату медицинской помощи медицинским учреждениям;

—формирование резервов;

—оплату расходов по ведению дела по ОМС.

Медицинские учреждения в системе ОМС - это имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность индивидуально либо коллективно. Медицинские учреждения также являются стороной договора по ОМС, предоставляя медицинскую помощь застрахованным за оплату по согласованным тарифам. Медицинские учреждения, участвующие в системе ОМС, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне программ ОМС.

Глава 2. Организация медицинской помощи