Курсовая работа: Финансирование медицинских учреждений в условиях бюджетно-страховой модели функционирования здравоохранения

Медицинское страхование явилось радикальным переходом от бюджетного финансирования к выделению и изоляции средств, предназначенных для отрасли здравоохранения, не позволяя урезать их финансирование. Так, по закону 3,6% фонда оплаты труда делились между региональным фондом (3,4%) и федеральным фондом (0,2%). Федеральный фонд должен был уравнивать доступ к медицинской помощи в более бедных регионах и выделять средства в случае катастроф и эпидемий.

Таким образом, с введением в жизнь Закона "О медицинском страховании граждан в РФ " (1993 год) появился, помимо бюджета, новый, дополнительный источник финансирования здравоохранения.

В результате, современному социально-экономическому состоянию нашего общества стало соответствовать государственное страховое здравоохранение на основе принципа обязательности, что наиболее полно отражает традиции нашей страны. На сегодня в основном можно говорить о завершившемся становлении инфраструктуры обязательного медицинского страхования в России. В системе здравоохранения появились новые субъекты - прежде всего, страховые медицинские организации.

Центральной проблемой функционирования системы ОМС сегодня является то, что введение этой системы в 90-е годы оказалось незавершенным в силу несовершенства законодательно-нормативной базы финансового обеспечения страхования неработающих граждан. В результате произошло раздробление системы общественного финансирования здравоохранения на две подсистемы: бюджетную и страховую, имеющих общих получателей средств (ЛПУ). Сложившийся симбиоз двух источников финансирования медицинской помощи не ориентирует на решение назревших задач по реструктуризации сети ЛПУ и повышение эффективности использования имеющегося в отрасли ресурсного капитала. Большинство существующих региональных бюджетно-страховых моделей характеризуется тем, что система финансирования содержания ЛПУ из бюджета и система оплаты медицинской помощи из средств ОМС действует по разным правилам, которые плохо скоординированы друг с другом. Возмещение одной части расходных статей из одного источника, а другой части – из иного источника подталкивает медицинские организации на поддержание достигнутого уровня финансирования и его увеличение по всем видам расходных статей, что ориентирует ЛПУ на затратное хозяйствование.

Практика обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации показала полиморфизм моделей обязательного медицинского страхования, некоторые из которых прямо противоречат действующему законодательству ¹ .

Таким образом, налицо одна из серьезнейших проблем становления системы обязательного медицинского страхования в России: необходимость создания механизма, обеспечивающего условия для проведения единой общегосударственной политики в области финансирования системы здравоохранения. В настоящее время в России действует один закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а формы его реализации в субъектах Федерации значительно отличаются друг от друга.

ГЛАВА 3. Виды медицинского страхования, цели введения

Остановимся подробнее на медицинском страховании.

«Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дорогих расходов застрахованного за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхо­ва­ния»¹ .

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Оно «осуществляется в двух формах:

· обязательное является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС;

· добровольное – расширяет перечень обязательных программ дополнительными медицинскими услугами, действуя на коммерческих началах»² .

Метод медицинского страхования – это возмещение затрат по необходимым расходам путем привлечения дополнительных средств (помимо бюджетных ассигнований) в фонды ОМС (федеральный и территориальные) и фонды ДМС, страховых медицинских организаций (СМО) и страховщиков.

Субъектами медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, СМО или страховщик, медицинское учреждение.

1) Страхователи ОМС:

• для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, и лица свободных профессий;

• для неработающего населения – министерства финансов республик в составе РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных округов (областей), местная администрация.

2) Страхователи ДМС:

• граждане, обладающие гражданской дееспособностью;

• предприятия, представляющие интересы граждан.

3) СМО – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием.

4) Медицинские учреждения – имеющие лицензию лечебно-профилактического учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также частные практики.

«Обязательное страхование базируется на таких принципах, как законодательная основа регламентации страховых отношений, автоматичность, бессрочность, сплошной охват объектов страхования, нормирование страхового возмещения»¹ .

«Добровольное страхование носит выборочный характер, так как не все субъекты желают в нем участвовать, а для некоторых лиц могут даже устанавливаться ограничения или запрет на участие»² .

Таблица 3.1

Сравнительная характеристика обязательного и добровольного медицинского страхования

Показатели	ОМС	ДМС
1.Количество застрахованных	Население.	Частные лица
2.Определение	Один из видов социального страхования	Страхование имущественных интересов, медицинских расходов.
3.Вид деятельности	Финансовая некоммерческая деятельность	Финансовая коммерческая деятельность – получение прибыли.
4.Страховщики	Страховая медицинская организация, имеющая лицензию или ТФОМС и их филиалы	Страховая медицинская организация, имеющая лицензию
5.Страхователи	Работодатели Администрации	Юридические и физические лица
6.Регулирование законами РФ	«Основы здравоохранения», «О медицинском Страховании».	«О страховании», «О медицинском страховании граждан».
7.Источники средств	Взносы работодателей и платежи из бюджета	Личные доходы граждан, средства предприятий и организаций
8.Программа	Гарантирование объемов медицинских услуг определенного качества, утвержденных органами государственной власти	Любой набор услуг, разработанный страховой компанией
9.Правила страхования	Устанавливается государством	Разрабатывается страховщиком
10.Страховые тарифы	Утверждается законом; цены рассчитываются по единым методам и утверждаются тарифной комиссией.		Определяется на акт расчетам; цены договорные.
11. Доходы	Могут использоваться только на основную деятельность.		Используются для любой коммерческой и некоммерческой деятельности.
12. Контроль оказанной медицинской помощи	В соответствии с государственными нормативными документами.		Предается независимой экспертизе или в судебном порядке.

ГЛАВА 4. Финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования

Трудно отдать предпочтение той или иной модели (смешанной или чистой) обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые - экономисты и организаторы здравоохранения - наиболее эффективной признают смешанную модель обязательного медицинского страхования, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования, что значительно больше, чем при использовании других моделей.

Такое положение дел объяснятся, прежде всего, тем, что в смешанной модели обязательного медицинского страхования возможна потенциальная конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Однако Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранение, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с Законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.

Рассмотрев схематично изображенные направления основных финансовых потоков в системе здравоохранения Российской Федерации, отметим, что с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования. «Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются: