Курсовая работа: Фізична реабілітація при ішемічній хворобі серця на диспансерному етапі
Патогенетичні фактори ішемічної хвороби, атеросклерозу і гіпертонічної хвороби також спільні. Серед них основні: 1) гіперліпідемія; 2) артеріальна гіпертензія; 3) надмірна маса тіла (ожиріння); 4) малорухливий спосіб життя; 5) куріння; 6) порушення толерантності до вуглеводів, в особливості цукровий діабет; 7) сечокислий діатез; 8) генетична схильність; 9) належність до чоловічої статі.
Патогенетичні фактори ішемічної хвороби епідеміологами розцінюються як фактори ризику, тобто показники можливості розвитку інфаркту міокарда як головного прояву ішемічної хвороби серця в певний проміжок часу (здебільше 10 років) у певної групи населення (як правило 1000 чоловіків). Так «передбачальна» цінність гіперліпідемії становить 21 %, а сума таких факторів, як гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, куріння і надмірна маса тіла — 44 %, тобто майже у половини обстежених осіб з чотирма факторами ризику протягом 10 років розвивається ішемічна хвороба серця.
Гіперліпідемія як патогенетичний фактор ішемічної хвороби серця має значення не тільки для розвитку коронарного атеросклерозу — морфологічної основи хвороби, а й для утворення тромбів, оскільки тромбозу коронарних артерій, як правило, передує хвиля ліпідоза, пов'язана з атеросклеротичною кризою. Зрозумілим стає значення при ішемічній хворобі серця цукрового діабету, який супроводжується гіперліпідемією.
Артеріальна гіпертензія в ґенезі інфаркту міокарда має важливу і неоднозначну роль. Вона ускладнює перебіг атеросклерозу, в тому числі і коронарних артерій серця, призводить до функційного обтяження міокарда, сприяє розвитку плазморагічних, геморагічних і тромбоемболічних змін.
Надмірна маса тіла і малорухливий спосіб життя створюють загальні й місцеві передумови обмінного, а куріння — вазомоторного характеру, сприяє розвитку ішемії міокарда та її наслідків [8; 20; 27].
Класифікація. Слід пам'ятати, що ішемічна хвороба серця генетично пов'язана з атеросклерозом і гіпертонічною хворобою. Це серцева форма атеросклерозу і гіпертонічної хвороби, яка проявляється ішемічною дистрофією міокарда, інфарктом міокарда, кардіосклерозом.
Ішемічна хвороба серця перебігає хвилеподібно і нерідко супроводжується коронарними кризами, тобто епізодами гострої (абсолютної) коронарної недостатності, які виникають на фоні хронічної (відносної) недостатності коронарного кровообігу. В зв'язку з цим розрізняють гостру і хронічну форми ішемічної хвороби серця. Гостра ішемічна хвороба серця морфологічно проявляється ішемічною дистрофією міокарда та інфарктом міокарда; хронічна ішемічна хвороба серця — кардіосклерозом (дифузним дрібноосередковим і післяінфарктним великоосередковим), який в ряді випадків ускладнюється хронічною аневризмою серця.
Ішемічна дистрофія міокарда, або гостра осередкова дистрофія міокарда, розвивається при відносно короткочасних епізодах коронарної кризи, коли виникають характерні зміни електрокардіограми, але ферментемія (підвищення активності трансаміназ, лактатдегідрогенази та ін.) відсутня, що є одним із доказів відсутності некрозу міокарда.
При цьому міокард в'ялий і блідий, в ділянках ішемії іноді пістрявий і набряклий. В коронарній артерії нерідко знаходиться свіжий тромб.
Мікроскопічна діагностика осередків ішемічної дистрофії можлива за допомогою солей тетразолія, телуриту калію. В ділянках ішемії, де активність окислювально-відновних ферментів різко знижена, зерна фармазону і відновлений телур не випадають, тому осередки ішемії виглядають світлими на темному фоні незміненого міокарда.
При мікроскопічному дослідженні знаходять паретичне розширення капілярів, стази, набряк інтерстиційної тканини. До цих змін можливе приєднання крововиливів і лейкодіапедезу, скопичення лейкоцитів по периферії зони ішемії. М'язові волокна втрачають зчерченість, позбавлені глікогену; вони інтенсивно офарблюються еозином, фуксином, піроніном і реактивом Шифа, що свідчить про некробіотичні зміни. Пофарбовані акридиновим оранжевим, вони дають при люмінесцентно-мікроскопічному дослідженні не оранжеве, а зелене світіння, що дозволяє відрізнити зону ішемії від інтактного міокарда.
Ранні електронно-мікроскопічні та гістохімічні зміни зводяться до зменшення кількості гранул глікогену, зниження активності окислювально-відновних ферментів (особливо дегідрогеназ і діафораз), набухання і деструкції мітохондрій і саркоплазматичної сітки. Зміни, пов'язані з порушенням тканинного дихання, посиленням анаеробного гліколізу і роз'єднанням дихання і окислювального фосфорилювання, з'являються вже через декілька хвилин від початку ішемії. Важлива роль в первинних ішемічних змінах ультраструктур міокарда належить визволенню катехоламінів та іонним зрушенням (втрата магнію, калію і фосфору, накопичення натрію, кальцію і води), які визначають гідропічно-деструктивні зміни ультраструктур в більш пізній строк ішемії міокарда.
Ускладненням ішемічної дистрофії міокарда частіше всього є гостра серцева недостатність, вона ж стає і безпосередньою причиною смерті. Тому клініцисти, як правило, визначають цю форму ішемічної хвороби серця як «гостра серцева недостатність» [9; 18; 20; 27].
Розділ 2 . Основи методики занять фізичними вправами при реабілітації хворих серцево-судинними захворюваннями
У цих заняттях дуже важливо суворо дотримуватись основних дидактичних принципів: доступність і індивідуалізація, систематичність і поступовість підвищення вимог. Необхідно широко застосовувати методичні прийоми розсіювання і чергування навантажень, коли вправа для однієї м'язової групи змінюється вправою для іншої групи, а вправи з великим м'язовим навантаженням чергуються з вправами, що вимагають незначних м'язових зусиль, і дихальними. Методика занять фізичними вправами залежить від захворювання і характеру патологічних змін, ним викликаних, стадії захворювання, ступеня недостатності кровообігу, стану вінцевого кровопостачання. При важких проявах захворювання, вираженій недостатності серця чи вінцевого кровообігу заняття будуються таким чином, щоб у першу чергу досягти терапевтичного впливу: попередити ускладнення за рахунок поліпшення периферичного кровообігу і дихання, сприяти компенсації ослабленої функції серця завдяки активізації позасерцевих факторів кровообігу, поліпшити трофічні процеси, стимулювавши кровопостачання міокарда. Для цього використовуються фізичні вправи малої інтенсивності, у повільному темпі для дрібних м'язових груп, дихальні вправи і вправи в розслабленні м'язів [7; 14; 20; 27].
При поліпшенні стану хворого фізичні вправи використовуються в комплексі реабілітаційних заходів для відновлення працездатності. Хоча фізичні вправи продовжують застосовуватися для реалізації лікувальних задач, основний напрямок має систематичне тренування, тобто в заняттях поступово збільшується фізичне навантаження. Спочатку за рахунок великого числа повторень, потім - амплітуди і темпу рухів, включення більш важких фізичних вправ і вихідних положень. Від вправ малої інтенсивності переходять до вправ середньої і великої інтенсивності, а від вихідних положень лежачи і сидячи до вихідного положення стоячи. Надалі використовуються динамічні циклічні навантаження: ходьба, робота на велоергометрі, біг.
Після закінчення відновного лікування і при хронічних захворюваннях фізичні вправи застосовують, щоб підтримати досягнуті результати для поліпшення кровообігу і стимуляції функцій інших органів і систем. Фізичні вправи і дозування фізичного навантаження підбираються в залежності від залишкових проявів хвороби, функціонального стану хворого. Використовуються різноманітні фізичні вправи (гімнастика, елементи спорту, ігри), що періодично змінюються, фізичне навантаження звичне, але час від часу воно то підвищується, то знижується.
Для ефективного лікування і реабілітації хворих велике значення має застосування адекватних стану хворого дозувань фізичного навантаження. Для його визначення доводиться враховувати безліч факторів: прояви основного захворювання і ступінь коронарної недостатності, рівень фізичної працездатності, стан гемодинаміки, здатність виконувати побутові фізичні навантаження. З урахуванням цих факторів хворі ішемічною хворобою серця поділяються на 4 функціональних класи, для кожного з яких регламентується рухова активність і програми занять. Дана регламентація застосовується і для хворих з іншими захворюваннями серцево-судинної системи [9; 20; 27].
Методика ЛФК при захворюваннях серцево-судинної системи залежить також від ступеня недостатності кровообігу. При хронічній недостатності серця Ш ступеня лікувальна гімнастика застосовується тільки при стабілізації недостатності кровообігу в період інтенсивного лікування при поліпшенні стану хворого. Лікувальна гімнастика спрямована на попередження ускладнень, стимуляцію компенсацій і поліпшення психічного стану хворого. Правильно підібрані вправи не утруднюють, а, навпаки, полегшують роботу серця, тому що активізують позасерцеві фактори кровообігу. До таких вправ відносяться активні рухи для дрібних і середніх м'язових груп. Рухи у великих суглобах кінцівок виконуються з неповною амплітудою, з укороченим важелем, іноді з допомогою чи пасивно. Вправи для тулуба застосовуються тільки у вигляді повороту на правий бік і невисокого підведення таза. Статичні дихальні вправи виконуються без поглиблення дихання, у повільному темпі, у вихідному положенні лежачи на спині з піднятим узголів'ям. Кількість повторень у великих суглобах 3-4 рази, у дрібних - 4-6 разів.
При хронічній недостатності серця ІІ ступеня ЛФК проводиться для попередження ускладнень, поліпшення периферичного кровообігу і боротьби з застійними явищами, поліпшення обмінних процесів у міокарді, надання легкої загальнотонізуючої дії, що підвищує функції всіх систем організму, у тому числі центральної нервової й ендокринної систем. При недостатності ІІ Б ступеня методика занять лікувальної гімнастики, в основному, нагадує методику при Ш ступені, але збільшується кількість повторень рухів у дрібних суглобах (до 8-10 разів), дихальні вправи виконуються з подовженням і невеликим посиленням видиху для поліпшення венозного відтоку і периферичного кровообігу. Для м'язів тулуба починають застосовуватися вправи по неповній амплітуді з кількістю повторень 3-4 рази. Вихідні положення лежачи і сидячи.
При недостатності ІІ А в заняттях лікувальною гімнастикою збільшується кількість вправ для середніх і великих м'язових груп кінцівок і тулуба. Поступово збільшується, але залишається неповною, амплітуда рухів тулуба. Усі рухи узгоджуються з диханням. Спеціальні дихальні вправи, статичні і динамічні, проводяться з посиленням і подовженням видиху. Рухи у великих суглобах виконуються в повільному темпі 4-6 разів, а в дрібних - у середньому 8-12 разів лежачи, сидячи і стоячи. При поліпшенні стану ставиться завдання поступово адаптувати хворого до помірно зростаючих фізичних навантажень. Починає застосовуватися дозована ходьба, що поступово доводиться до кількох сотень метрів. Темп ходьби повільний. Гімнастичні вправи ускладнюються, амплітуда рухів і темп збільшується. Кількість повторень вправ для великих м'язових груп збільшується до 6-12 разів.
При хронічній недостатності серця I ступеня основною задачею занять фізичними вправами є адаптація серцево-судинної системи і всього організму до побутових і виробничих фізичних навантажень. У заняття лікувальною гімнастикою включаються вправи для середніх і великих м'язових груп, вправи з предметами (гімнастичними ціпками, м'ячами), невеликими обтяженнями (гантелі, набивні м'ячі 1-1,5 кг) і опором, малорухомі ігри, ігрові завдання, різна ходьба, нетривалий біг у повільному темпі. Рухи, складні по координації, виконуються з повною амплітудою. Число повторень - 8-12 разів. Дані вправи чергуються з вправами для дрібних м'язових груп рук і ніг і дихальними. Застосовуються всі основні вихідні положення: стоячи, сидячи і лежачи.
Крім занять лікувальною гімнастикою використовуються ранкова гігієнічна гімнастика і дозована ходьба. Дистанція ходьби збільшується з кількох сотень метрів до 1-1,5 км, темп ходьби до 70-80 кроків/хв (швидкість 50-60 м/хв). При компенсованому стані кровообігу ставиться завдання тренування серцево-судинної системи і всього організму поступово зростаючими фізичними навантаженнями [3; 4; 16; 20; 27].
2.1. Визначення толерантності до фізичного навантаження і функціонального класу хворого ІХС
Для того щоб більш точно визначити допустимі види й обсяг рухової активності для конкретної людини, її стан оцінюють відповідно до функціональної класифікації недостатності кровообігу, прийнятої в 1964 р. Нью-Йоркською асоціацією серця. Відповідно до цієї класифікації, людина може бути віднесена до одного з чотирьох функціональних класів.
Дослідження проводиться на велоергометрі в положенні сидячи під електрокардіографічним контролем. Хворий виконує 3-5-хвилинні східчасто-зростаючі фізичні навантаження починаючи з 150 кгм/хв - I ступінь, потім на кожному новому ступені навантаження підвищується на 150 кгм/хв: II ступінь - 300, III ступінь - 450 кгм/хв і т.д. - до визначення гранично стерпного хворим навантаження.
При визначенні ТФН використовуються клінічні і електрокардіографічні критерії припинення навантаження. До клінічних критеріїв відносяться: досягнення субмаксимальної (75-80%) вікової ЧСС, приступ стенокардії, зниження АТ на 20-30% чи його підвищення до 230/130 мм рт. ст., приступ ядухи, виражена задишка, різка слабість, відмова хворого від подальшого проведення проби. До електрокардіографічних критеріїв відносяться зниження чи підйом сегмента SТ електрокардіограми на 1 мм і більше, часті (4:40) екстрасистоли й інші порушення збудливості міокарда (пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія, порушення атріовентрикулярної, чи внутрішньошлуночкової, провідності, різке зниження величини зубця R). Пробу припиняють з появою хоча б однієї з перерахованих вище ознак. Припинення проби в самому її початку (1-2-а хвилина першого ступеня навантаження) свідчить про вкрай низький функціональний резерв коронарного кровообігу, який властивий хворим IV функціонального класу (150 кгм/хв чи менше). Припинення проби в межах 300-450 кгм/хв також говорить про невисокі резерви вінцевого кровообігу - Ш функціональний клас. Поява критерію припинення проби в межах 600 кгм/хв. - II функціональний клас, 750 кгм/хв і більше - I функціональний клас.
Крім ТФН, у визначенні функціонального класу мають значення і клінічні дані.
До I функціонального класу відносять хворих з рідкими приступами стенокардії, що виникають при надмірних фізичних навантаженнях з добре компенсованим станом кровообігу і вище зазначеною ТФН; до ІІ функціонального класу - з рідкими приступами стенокардії напруження (наприклад, при підйомі в гору, по сходах), із задишкою при швидкій ходьбі і ТФН 450-600 кгм/хв; до ІІI - з частими приступами стенокардії напруження, що виникають при звичайних навантаженнях (ходьбі по рівній місцевості), недостатністю кровообігу - ІІ А ступеня, порушеннями серцевого ритму, ТФН - 300-450 кгм/хв; до IV - з частими приступами стенокардії спокою чи напруження, з недостатністю кровообігу II Б ступеня, ТФН - 150 кгм/хв і менше. Хворі IV функціонального класу не підлягають реабілітації в санаторії чи поліклініці, їм показане лікування і реабілітація в лікарні.
Таблиця 3.1