Опыт прошлого . Данные о влиянии традиции культуры на боль приводят к необходимости рассмотреть влияние опыта детства на отношение взрослого человека к боли. Всеми признано, что на детей оказывает огромное влияние отношение их родителей к боли. В некоторых семьях даже обычные порезы и синяки вызывают волнение и суматоху, тогда как в других проявляют мало сочувствия даже при достаточно серьезных повреждениях. Повседневные наблюдения дают основание считать, что усвоенное в детстве отношение к боли сохраняется в течение всей жизни.

Значение ситуации, внимание к раздражению, тревога, внушение тоже способствуют увеличению или уменьшению силы боли.

Аудиогенная анальгезия . Это явление наглядно демонстрирует как сложный характер влияния психологических процессов на боль, так и трудности при их исследовании. Оно состоит в том, что сильная слуховая стимуляция (белый шум) подавляет боль при сверлении и удалении зубов. На некоторых пациентов аудиогенная процедура оказывала потрясающее действие. Они отмечали, что даже удаление зубов было совершенно безболезненным. Но, к сожалению, процедура великолепно действовала на одних пациентов и совсем не действовала на других.

Клинические аспекты боли.

Природа боли представляет собой одну из самых увлекательных проблем в медицине и биологии. В конце концов, облегчение боли является одной из важнейших целей медицины и пониманию механизмов боли посвящено огромное число исследований. На первый взгляд боль кажется простым ощущением, вызванным явно повреждающими раздражителями и облегчение боли не должно, вероятно, представлять особых трудностей. Мы разрезаем кожу и вскрикиваем от боли. В нашем мочевом пузыре застревает камень, и мы испытываем мучительную боль. В этих случаях причина боли ясна и нормальное заживление или хирургическое удаление больного органа обычно вызывает немедленное облегчение.

Однако другие проблемы боли продолжают ставить в тупик исследователей в клиниках. Три болевых синдрома - фантомные боли, каузалгия и невралгии - изучались детально и обладают необычными свойствами, которые трудно объяснить. Эти виды боли, возникновение которых является сигналом о серьезных повреждениях в организме, могут упорно продолжаться, распространяться и усиливаться, так что они уже сами по себе становятся заболеванием. В каждом случае боль может стать гораздо сильнее, чем вызванная исходным повреждением.

Фантомная боль

Боль фантомной конечности является одним из самых страшных и загадочных клинических болевых синдромов. Описание этого синдрома Амбруазом Паре в 1552 г. дает представление о том чувстве благоговейного страха и таинственности, которое он вызывал у людей, впервые о нем услышавших.

Большинство больных с ампутацией отмечают, что они ощущают фантомную конечность почти тотчас же после ее ампутации. Обычно отмечают, что в фантомной конечности ощущается покалывание, и она имеет определенную форму, напоминающую настоящую конечность до ампутации. Отмечают, что она перемещается в пространстве практически таким же образом, как двигалась бы нормальная конечность, когда человек ходит, присаживается или растягивается на кровати. Поначалу фантомная конечность ощущается, как совершенно нормальная по величине и форме - настолько нормальная, что больной может протянуть фантомную руку за какими-нибудь предметами или пытаться встать с кровати, опираясь на фантомную ногу. Однако со временем форма фантомной конечности начинает меняться. Рука или нога ощущается менее отчетливо и может совсем исчезнуть ощущение руки от плеча до кисти и ноги от бедра до стопы, так что фантомная кисть или стопа как будто повисает в воздухе. Иногда конечность медленно "вдвигается" как подзорная труба в культю до тех пор, пока у конца культи не остается только кисть или стопа.

Хотя основным ощущением в фантомной конечности является покалывание, больные отмечают также и ряд других ощущений, таких, как пощипывание, тепло и холод, чувство тяжести и разные виды боли. В то или иное время боль в фантомной конечности отмечают около 35% больных. К счастью, у большинства боль постепенно уменьшается и со временем исчезает. Однако у 5-10% больных боль оказывается сильной и с годами может усиливаться. Она может появляться время от времени или быть постоянной и имеет характер схваткообразной, стреляющей, жгучей или раздавливающей боли. Обычно она наступает сразу же после ампутации, но иногда появляется спустя недели, месяцы и даже годы. Боль ощущается в определенной части фантомной конечности.

Если боль продолжается длительное время, может повыситься чувствительность других участков тела, так что даже прикосновение к этим новым "триггерным зонам" будет вызывать приступы сильной боли в фантомной конечности. Даже эмоциональные расстройства, как, например, ссора с другом, могут резко усилить боль. Хуже того, обычные хирургические вмешательства могут не дать постоянного облегчения, так что эти больные могут перенести ряд таких операций без какого-либо уменьшения боли. Такого рода явления не поддаются объяснению в рамках наших сегодняшних физиологических познаний.

Свойства фантомной боли

Фантомная боль характеризуется четырьмя основными свойствами:

1. Боль продолжается долгое время после того, как поврежденные ткани заживут. Приблизительно у 70% больных она продолжается больше года с момента появления и может длиться годы, и даже десятки лет у больных с отличным заживлением культи.

2. Триггерные зоны могут распространиться на здоровые участки той же или противоположной стороны тела. Легкий нажим или укол булавкой в другую конечность или в голову может вызвать сильную боль в фантомной конечности.

3. Фантомная боль скорее проявится у больных, которые уже некоторое время до ампутации испытывали боль в этой конечности.

4. Иногда временное увеличение или уменьшение соматического входа снимает боль навсегда. Инъекция местных анестетиков (таких, как новокаин) в ткани или нервы культи может снять боль на дни, недели, иногда навсегда, хотя сама анестезия прекращается через несколько часов.

Механизмы фантомной боли

Периферические механизмы . Раз фантомная боль уже проявилась, почти любой соматический вход может ее усиливать. Надавливание на чувствительные невромы или триггерные точки культи может вызвать сильную, длительную боль. Периферические раздражающие факторы, такие, как невромы, несмотря на их очевидный вклад в сенсорный вход, в большинстве случаев явно не являются основной причиной. Хирургическая перерезка периферических нервов или специальные меры для предотвращения образования невром часто не избавляют от боли. Даже перерезка задних корешков спинного мозга (ризотомия) обычно оказывается неэффективной. Если бы причиной длительной боли являлось хроническое раздражающее повреждение, то несложные лечебные процедуры, такие, как инъекция обезболивающих веществ в больную область, нервы или корешки, сами по себе не могли бы избавить от причины патологии, поскольку действие этих веществ длится только 2 - 3 ч. Тот факт, что одна или несколько инъекций могут надолго, а иногда и навсегда снимать боль, исключает раздражение в культе как основную причину боли. Скорее эти данные говорят о том, что хроническая слабая сенсорная импульсация способствует проявлению боли, поскольку модуляция входа с помощью анестетической блокады явственно, а иногда и разительно влияет на боль.

Роль симпатической нервной системы . Симпатическая нервная система (которая влияет на кровообращение, потоотделение и общее питание тканей конечностей) также каким-то образом участвует в боли. В культе наблюдаются анормальные проявления деятельности симпатической нервной системы, такие, как плохой кровоток, понижение температуры и усиление потоотделения. Блокада симпатических ганглиев иногда снимает боль на длительное время. Однако деятельность симпатической нервной системы не является основной причиной фантомной боли.

Психологические механизмы . Наконец, есть явный вклад психологических факторов в фантомную боль. Она часто возникает в результате эмоциональных расстройств, и иногда ее можно снять с помощью условных рефлексов на отвлечение внимания, гипноза и психотерапии. Эти данные, а также то обстоятельство, что традиционное хирургическое лечение часто неспособно облегчать боль привели к предположению, что больные испытывают боль потому, что у них существует личная психопатологическая потребность в этом. Но эмоциональные факторы без сомнения способствуют боли, но не являются ее основной причиной.

Все эти данные, вместе взятые, показывают, что боль в фантомной конечности нельзя удовлетворительно объяснить одним каким-либо механизмом, таким, как раздражение периферического нерва, анормальная активность симпатической нервной системы или психопатология. Все они как-то участвуют в боли. Вопрос состоит в том: как? Пока наиболее удовлетворительное объяснение состоит в том, что травматический или иной анормальный вход может приводить к изменениям в обработке информации в самой центральной нервной системе.

Каузалгия

Каузалгия - это сильная жгучая боль, которую обычно связывают с быстрой сильной деформацией нервов при ранении высокоскоростными снарядами, такими, как пули. Считается, что она имеет место в 2 - 5% случаев повреждения периферических нервов, и обычно встречается у молодых мужчин, получивших ранение в бою. В 85% случаев каузалгия длится более б мес. после повреждения, а затем сама по себе начинает исчезать. Но все же около 25% больных все еще жалуются на боль спустя год после повреждения.

Каузалгия (что значит "жгучая боль") имеет многие черты фантомной боли, а, кроме того, и другие необычные свойства. Ее основная черта - неослабевающая интенсивность боли, которая воскрешает образы Дантова ада.

Больные описывают ее так: "как будто горящее пламя", "как будто кто-то сверху льет мне кипяток на ногу и держит зажигалку у меня под большим пальцем", "как будто моя рука прижата к горячей печке". Каузалгия - "самая ужасная из всех пыток, которая может возникать при повреждении нерва".

Роль импульсации, идущей от конечности. Ясно, что при каузалгии от областей, иннервируемых поврежденным нервом, должна идти анормальная сенсорная импульсация. То обстоятельство, что даже самое легкое прикосновение может вызвать боль, приводит к тому, что такие больные избегают всех тактильных стимулов. Они стараются защищать конечность, покрывая ее мокрыми тряпками, и сохраняют ее почти неподвижной, поскольку любое ее движение обычно сопровождается болью. Таким образом, боль ограничивает движение, что в свою очередь уменьшает обычные паттерны импульсов от кожных и проприоцептивных рецепторов конечности. Поэтому вход от конечности является анормальным вдвойне - в результате повреждения нерва и усиленного оберегания конечности. Любое кратковременное отсутствие боли естественно сопровождается общим усилением импульсации, поступающей по кожным и проприоцептивным каналам.

Потрясающее облегчение боли может вызвать модуляция сенсорного входа. Инъекция местных анестетиков в нервы или ткани, имеющие отношение к повреждению, может снять боль на часы и дни, а в редких вообще больше никогда не возобновляется.

Неспецифические триггерные стимулы . Одна из самых удивительных черт каузалгической боли заключается в том, что разнообразные стимулы, не вызывающие боль в норме, запускают или усиливают боль. Боль вызывается самым легким соматическим раздражением и даже не соматическими стимулами. Неожиданный шум, быстро меняющиеся зрительные стимулы, эмоциональные расстройства, вообще почти любые стимулы, которые вызывают реакцию вздрагивания, - все могут усугублять боль.

Роль симпатической нервной системы . Симпатическая нервная система, по-видимому, играет особенно важную роль в каузалгии. У больных с травмой конечности обычно налицо целый ряд симптомов, указывающих на анормальную активность симпатической нервной системы. Рука холодная, с нее часто течет пот, она меняет цвет (вероятно из-за сосудистых изменений), и даже ногти становятся ломкими и блестящими. Инъекция местного анестетика (такого, как новокаин) в симпатические ганглии может поразительным образом снимать как боль, так и анормальные симпатические симптомы на длительное время, а иногда и навсегда. Более того, симпатэктомия обычно совсем устраняет каузалгию.

Итак, данные говорят о том, что каузалгия, как и фантомная боль, определяется несколькими составляющими: сенсорными входами как от соматической, так и от слуховой и зрительной систем, активностью симпатической нервной системы и когнитивной активностью, такой как эмоциональное расстройство. Ни одну из этих составляющих нельзя считать единственной причиной. Скорее данные указывают на то, что каузалгию вызывают изменения активности центральной нервной системы, в результате чего все пути афферентной импульсации становятся способными запускать паттерны нервных импульсов, вызывающих боль.

Невралгии

Существует несколько болевых синдромов, связанных с повреждением периферических нервов, которые обычно классифицируют как невралгические боли. Их свойства по своей сути похожи на свойства фантомной боли и каузалгии. Они отличаются сильной непрекращающейся болью, которую трудно устранить хирургическим или другим традиционным путем. В число причин невралгической боли входят вирусная инфекция нервов, дегенерация нервов в результате диабета, плохое кровоснабжение в конечностях, недостаток витаминов и отравление ядовитыми веществами, такими, как мышьяк или свинец. Почти любая инфекция или заболевание, которое вызывает повреждение периферических нервов, в особенности толстых миелинизированных нервных волокон, может служить источником боли, называемой невралгической.

Посттравматические болевые синдромы

Посттравматическая боль может возникать после различных травм и, появившись, обычно продолжается долго после того, как травма считается залеченной. Кроме того, боль часто гораздо сильнее той, которую можно было бы ожидать от тех небольших синяков и порезов, с которых начинаются некоторые из этих синдромов. Если синдромы не поддаются излечению, боль и триггерные зоны могут распространиться на другие участки тела. К примеру, боль, исходно наблюдавшаяся в щеке, может распространиться на нижнюю челюсть и лоб. К счастью, некоторых из этих больных удается излечить последовательными анестетическими блокадами.

Физиология боли