Курсовая работа: Фонд обязательного медицинского страхования 2

В основе АТЭ лежит модель врачебного процесса, в соответствии, с которой эксперт КМП анализирует правильность выполнения этапов сбора информации, диагноза, лечения и обеспечения преемственности, на каждом из которых могут быть допущены врачебные ошибки.

Последнее определяется как действие или бездействие врача, которое способствовало или могло, способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

В качестве иллюстрации применения результатов экспертизы для реализации последующих этапов принятия управленческого решения, приведет результат двух экспертиз КМП, выполненных в 2006-2007 г. в МЦРБ.

?? ??????????? ????????? ?????????? ?? ????????? ???????????? ????????? ???? ???????????? ? ??????????? ?????????????? ??????? ?? ????????? ??? ? ????? ???????????? ????????????? ????????. ?????? ??????????? ???? ????????? ?????? ?????????? ???-?? ?????????? ????????? ??????, ??? ? ?????, ??? ? ?? ????????? ?????? ?????????? ???????? (???. 2.1.1). ???????? ????????????? ????????.

Рис.2.1.1. Сравнительная характеристика врачебных ошибок, выявленных

в МЦРБ при первичной и повторной экспертизах

где :

1 – всего;

2 - ошибки сбора информации;

3 - ошибки диагноза;

4 - ошибки лечения;

5-ошибки преемственности.

Отмечена положительная динамика в распределении случае оказания помощи по классам ненадлежащего КМП: если при первичной экспертизе во всех 100% случаев отмечалось негативное влияние врачебных ошибок на состояние пациентов, то при повторной экспертизе доля таких случаев уменьшилась до 69,7%.

Кроме этого, во время повторной экспертизы отмечено 3,5% случаев без врачебных ошибок, то есть ненадлежащего качества.

Вместе с этим необходимо обратить внимание на одно обстоятельство. Суть его в том, что последние реформы и попытки улучшить КМП наиболее активно проводятся в крупных городах, таких как Казань, Москва и т. д.

Социальная политика в странах с рыночной экономикой в качестве важнейшего элемента включает в себя развитие страхования населения от социальных рисков. Существующие в настоящее время системы социального страхования являются следствием длительного процесса совершенствования отношений между наемными работниками, работодателями и государством.

Социальное страхование на только обеспечивает социальную защиту граждан, но и служит одновременно механизмом социальных инвестиций, «доходы» от которых возвращаются в форме обеспечения стабильности в обществе формирования мотиваций к труду, повышению образования и квалификации работников.

Для развития социального страхования (не социального обеспечения) как одной из систем связей между экономической и социальной сферами общества, необходимы не только экономические условия (возвращение к рыночной экономике), но и определенные социальные предпосылки, заключающиеся в осознании обществом возникающих перед ними проблем по социальной защите работающих и членов их семей.

Трудности деятельности по реализации государственной программы ОМС в МЦРБ заключается в следующем. Страховой медицинский полис ОМС даёт право гражданину в получение бесплатной для него медицинской помощи по видам и объёмам, предусмотренной программой ОМС.

При получении полиса ОМС страховщик обязан ознакомить застрахованных граждан с их правами, правилами и программой ОМС. Не выполняя этих функций страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС, оставляют застрахованного беззащитным.

Незнание видов медицинской помощи, которые гражданин может получить по ОМС, а также порядок её предоставления приводит иногда к нарушениям со стороны лечебно-профилактических учреждений, требующих за оказание медицинской помощи денежные средства, а в ряде случаев и отказывающих в ней.

Неосведомлённость в своих правах и обязанностях в системе обязательного медицинского страхования не застраховывает граждан от нарушений и неприятностей. Не стоит оставлять без внимания невыполнение обязанностей и самими гражданами.

Получение страхового медицинского полиса требует от гражданина предоставление в пункт выдачи полисов определённого пакета документов.

Обязательное выполнение этого условия необходимо для отнесения граждан к категории работающих или неработающих, т.к. несмотря на бесплатность для населения получения медицинской помощи, она является оплачиваемой со стороны страхователей, то есть тех структур, которые гарантируют производить перечисление денежных средств на лечение застрахованных:

- для работающего населения – работодатель;

- для неработающего населения – территориальная администрация.

При изменении своего статуса гражданин обязан сдать или перерегистрировать свой медицинский страховой полис для сохранения порядка перечисления платежей.

Невыполнение этого может привести к неправильному оформлению счет фактур, предъявляемых для оплаты лечебно-профилактическими учреждениями страховщику. Точный учёт застрахованного населения позволяет формировать регистр застрахованных граждан.

Наличие у гражданина двух или более страховых медицинских полисов приравнивается к использованию нескольких документов, удостоверяющих личность.

Но отсутствие законодательных рычагов, позволяющих наказывать нарушителя, не даёт возможности решить эту проблему.